miércoles, 6 de octubre de 2010

Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo

DEFINICIÓN
El lupus es una enfermedad autoinmune compleja de origen desconocido caracterizado por la producción de numerosos anticuerpos contra diversos antígenos propios del individuo. La diversidad de los síntomas clínicos, serológicos e inmunológicos son el resultado de la activación de mecanismos inmunes, diferentes genes y vías de la inflamación que compromete los diferentes órganos y sistemas.
Factores ambientales, hormonales y genéticos han sido involucrados también en la patogenia

  • Incidencia 1/700 mujeres
  • Edad de aparición 15-35 años, siendo mas frecuente alrededor de los 20 años.
  • Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica que ataca diferentes órganos y sistemas, que se caracteriza por presentar brotes y remisiones.
  • Afecta principalmente articulaciones, piel, riñones, pulmones y sistema nervioso.
    La fertilidad no se ve afectada en la paciente con LES, lo cual hace que sea la enfermedad autoinmune que mas frecuentemente coincide con la gestación.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

  • Rash malar
  • Rash discoide
  • Fotosensibilidad
  • Ulceras orales
  • Artritis
  • Serositis
  • Enfermedad renal
  • Trastornos neurológicos
  • Trastornos hematológicos
  • Trastornos inmunológicos
  • Ac anti nucleares

Uno de los aspectos más importantes en la mujer con LES es la planificación del embarazo. Se debe buscar el embarazo durante un período de remisión y se debe evitar cuando la enfermedad se encuentra en actividad.
El periodo de tiempo recomendado es de por los menos 6 meses.
Merece especial atención la paciente con nefropatía, ya que el embarazo representa una sobrecarga extra para los riñones. En estos casos debe ser cuidadosamente evaluada la función renal y el posible efecto de una gestación sobre la misma. La planificación del embarazo aquí, no sólo es recomendable, sino que es crucial.
El embarazo no afecta la evolución del LES a largo plazo, aunque se producen algunas reactivaciones, especialmente en el puerperio.

PRONOSTICO DURANTE EL EMBARAZO

  • Presencia de ac antifosfolipidicos
  • Presencia de alteración renal
  • Presencia de ac anti Ro y anti La
  • Intervalo de tiempo trascurrido entre el ultimo brote y el diagnostico de embarazo

    LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ATRIBUIDAS AL LUPUS SON EN SU MAYORIA PRODUCTO DE LA PRESENCIA DE UN SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO ASOCIADO

COMPLICACIONES

  • Abortos (20-30%)
  • Muerte fetal intrauterina (10-50%)
  • Amenaza de parto pretérmino (30%)
  • Parto pretérmino (30%)
  • Rotura prematura de membranas (10%)
  • Restricción del crecimiento intrauterino (30%)
  • Preeclampsia y eclampsia (20%)
  • Lupus neonatal (1%)

SEGUIMIENTO

  • Se recomienda un estudio basal con laboratorio completo y perfil reumatológico para ver en que condiciones se encuentra la paciente previo al embarazo y luego uno por trimestre.
  • Se recomienda seguimiento hasta la semana 26 1 vez/mes, desde las 26 -32 semanas 1ves/15días y desde las 32 semanas hasta el termino semanalmente.
  • Ecografía obstétrica con biometría fetal cada 3 semanas.
  • Doppler feto placentario desde las 24 semanas cada 2-3 semanas.
  • Scan fetal entre las 18-20 semanas.
  • Ecocardiograma fetal a las 20 semanas si se confirman ac antiRo y ac anti La positivos.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

  • Hidroxicloroquina
  • Aspirina
  • Paracetamol
  • Corticoides (Prednisona no superar los 7,5 mg/día)
  • Azatioprina
    Suspender 3 meses antes de la concepción:
  • Metotrexate
  • Micofenolato mofetil
  • Ciclofosfamida
  • IECA

TRATAMIENTO DURANTE LA LACTANCIA

  • Prednisona menos de 20 mg/d
  • Paracetamol
  • Ibuprofeno
  • Hidroxicloroquina
  • Warfarina
  • Acenocumarol
  • Heparina
  • Alfametildopa

LUPUS NEONATAL

  • Es la complicación fetal mas importante que puede desarrollar una madre con LES
    Se debe a la presencia de ac antiRo y antiLa positivos en una paciente con LES durante la gestación
  • Tiene una incidencia del 1-3%
  • Manifestaciones clínicas presenta bloqueo cardiaco congénito que es la mas significativa, anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia y alteraciones cutáneas.
  • Etiología: anticuerpos contra protéinas ribonucleares SSB (la) y SSA (Ro)
  • Frecuencia 3% de los hijos de madres con LES
  • Presencia de anticuerpos IgG o IgA en el tejido de conducción cardiaco producidos por el feto
  • Si el AC actúa contra el músculo cardíaco producen una cardiomiopatía fatal, fibrosis endomiocárdica o pericarditis
  • Diagnostico prenatal: Bradicardia fetal a la auscultación rutinaria o durante el cardiotocografía
  • Ecocardiograma fetal: disociación auriculoventricular confirmatoria del bloqueo o de defecto cardíaco estructural presente en el 15% de los casos

CONCLUSIONES

  • Manejo interdisciplinario
  • Aconsejar la gestación en períodos de inactividad.
  • Mantener la enfermedad inactiva durante la gestación.
  • Monitorizar el crecimiento fetal.
  • Control estricto de la TA y la función renal.
  • Detectar distress fetal en forma precoz y finalizar el embarazo ante cualquier complicación en la cual este en riesgo la vida materna o fetal, siempre evaluando la viabilidad fetal.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

PROTOCOLO SERVICIO DE OBSTETRICIA HTAL. CHURRUCA-VISCA AÑO 2010

DEFINICIÓN
Solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto.

INCIDENCIA
Se observa aproximadamente en un 10% del total de embarazos, correspondiendo el 20%
de los casos a gestaciones menores de 37 semanas.

ETIOPATOGENIA
La etiología es desconocida en la mayoría de los casos. Se han identificado que los factores predisponentes más frecuentes son:
- Infecciones cervicovaginales
- Alteración de las propiedades físicas de las membranas
- Tensión excesiva de las membranas ovulares (polihidramnios, embarazo gemelar)
- Hábito de fumar
- Incompetencia ístmico-cervical
- Traumatismos
- Cerclaje
- DIU
- Hemorragia genital de la 2da mitad del embarazo
- Deficiencias nutricionales (acido ascórbico, zinc, cobre)
- Antecedente de parto pretermino

DIAGNOSTICO
 Interrogatorio (IMPORTANTE)
 Hidrorrea amniótica por genitales en forma espontánea
 Disminución de la AU (comparada con mediciones anteriores)
 Especuloscopía: salida de LA por el orificio cervical externo en forma espontanea o con el rechazo de la presentación (maniobra de Tarnier).
 Cristalización en hojas de helecho del LA tomado del fondo de saco vaginal posterior.
 Ecografía: disminución importante del volumen de LA
Sospechar ante un oligoamnios con antecedentes de pérdida de LA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Leucorrea
- Incontinencia de orina
- Eliminación tapón mucoso

COMPLICACIONES FETALES – NEONATALES
- Prematurez. Sindrome de dificultad respiratoria (embarazos menores de 34 semanas).
- Infección neonatal -Neumonía; Bronconeumonía; Meningitis; Sepsis-. Los gérmenes mas frecuentes observados en el recien nacido son: E. Coli; Klebsiella y Estreptococo grupo B
- Asfixia perinatal por: Infección materna y/o fetal; Distocias de presentación; Desprendimiento de placenta normoinserta; Compresión del cordón secundaria al oligoamnios
- Hiploplasia pulmonar: Complicación propia de embarazos < 25 semanas de edad gestacional, que cursan con oligoamnios severo de larga evolución.
- Deformaciones fetales:
Síndrome de Potter: Hipoplasia pulmonar; Facies típicas; Posiciones aberrantes de manos y pies; Piernas curvadas; Luxación de cadera; Pie equino – varo

COMPLICACIONES MATERNAS-OVULARES
 Corioamnionitis: el diagnóstico se realiza cuando existen dos o más de dos de estos criterios:
Fiebre > 38 grados
Taquicardia materna
Leucocitosis > 15000/mm
Taquicardia fetal
Contracciones uterinas
LA purulento o fétido
Gérmenes implicados en la coriamnionitis: Micoplasma, Ureaplasma, Enterococo, Gardnerela Vaginalis, Bacteroides, E. Coli y Estreptococo grupo B
Criterios de laboratorio que permiten realizar diagnósticode coriamnionitis:
PCR >2 y Leucocitosis > 15000/mm
 Procidencia de cordón
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
 Infección puerperal

CONDUCTA
Internación
Reposo
Apósitos estériles
Evitar tactos vaginales
Control TA, FCM y temperatura axilar cada 6 horas


ENTRE LAS 24 Y 34 SEMANAS
o Conducta expectante
o Información a la paciente y su pareja sobre morbimortalidad fetoneonatal y morbilidad materna.
o Maduracion pulmonar fetal (12 mg de Betametasona cada 24 hs 2 dosis)
o Actualización del control 2
o Recuento leucocitario (con fórmula) 3 veces por semana
o Proteína C reactiva cada 72 hs
o Muestra para rastreo de Estreptococo grupo B cada 7 días
o Muestra para cultivos cervicales y de fondo de saco vaginal cada 7 días
o Detección de signos de infección ovular y otras causas que justifiquen interrumpir la gestación.
o Observación de la unidad feto materna:
 Control de MAF luego de la semana 26
 Control cardiográfico fetal diario (para descartar desaceleraciones graves)
 CASA diario luego de la semana 30
 Ecografía al ingreso y luego la periodicidad dependerá de cada caso en particular
 Doppler cada 7 días a partir de las 26 semanas

o Antibioticoterapia:
• Ampicilina 2 gr EV y luego 1 gr c/ 6 hs. por 48 hs. Con buen estado clínico obstétrico continuar por vía oral cada 6 hs. hasta completar siete días de tratamiento.
• Azitromicina 500 mg vía oral/día por tres días.
• Considerar casos de pacientes alérgicas.
• Ante cultivos positivos se debe realizar tratamiento según antibiograma.

o Uteroinhibición: es de utilidad a fin de poder completar el plan de maduración pulmonar fetal.

MENOS DE 24 SEMANAS
 Conducta expectante
 Evaluación ecográfica para certificar edad gestacional y descartar malformaciones congénitas.
 Muestra para cultivos endocervicales y para Estreptococo grupo B cada 7 días.
 Información a la paciente y su pareja sobre morbimortalidad fetoneonatal y morbilidad materna.
 Antibioticoterapia (idem anterior)

MAS DE 34 SEMANAS
 Cultivos
 Antibioticoterapia (protocolo profilaxis streptococo B hemolitico)
La conducta obstétrica debe estar orientada a la finalización de la gestación posterior a la cobertura antibiótica de 24 hs. independientemente de la paridad y madurez cervical.

Trabajos randomizados demuestran que:
- existe una relación directa entre período de latencia e infección ovular.
- el manejo conservador aumenta el riesgo de amnionitis (del 2 al 16%), la hospitalización materna (de 2,6 a 5,2 días), y se asocia con menor pH de cordón (de 7,35 a 7,25), sin mejorar los resultados por prematurez. (Recomendación I).
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de antibióticos con criterio profiláctico de infección materna, aunque sí para la prevención de sepsis neonatal temprana por infección a estreptococo beta hemolítico.


CONDUCTA ACTIVA EN:
1- Coriamnionitis
2- Muerte fetal
3- Trabajo de parto
4- Oligoamnios severo o anhidramnios (conduce en 5 o 6 días a insuficiencia pulmonar por hipoplasia)
5- Madurez pulmonar comprobada
6- RPM en EG ≥ 34 semanas.
7- Desprendimiento placentario.
8- Alteración de la vitalidad fetal.
9- Prolapso de cordón umbilical.

Tratamiento en caso de coriamnionitis:
 Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hs
 Gentamicina 80 mg EV c/ 8 hs (1 mg/kg/día)
Si se realiza cesárea abdominal agregar en el postoperatorio (cubrir anaerobios)
 Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hs ó Metronidazol 500 mg EV c/8 hs
Tener en cuenta el antibiograma
Gestaciones iguales o < 37 semanas: tomar muestra para cultivo de membranas, cordón y placenta

CERCLAJE: - embarazos > a las 34 semanas: retiro del cerclaje y valorar la vía de interrupción del embarazo. - embarazos < a las 34 semanas: la conducta es controversial
No hay diferencia significativa entre el grupo con retiro de cerclaje vs el grupo al que se mantuvo in situ. (periodo de latencia, EG al momento del parto, incidencia de corioamnionitis y morbimortalidad neonatal.


LA VIA DE FINALIZACION SE REALIZARA DE ACUERDO A LAS NORMAS DE MANEJO HABITUALES (Recomendación I).

PUERPERIO - embarazos < a las 34 semanas: se completara el plan antibiótico, y se realizara recuento de GB, según criterio medico y antes del alta. - embarazos > a las 34 semanas la continuidad de la antibioticoterapia se evaluará según parámetros clínicos.




Consultas:
1- Direccion Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud 2002
2- Consenso Fasgo RPM 2002
3- Guia RPM Hosp. Mat. Inf. Ramón R. Sardá
4- Novedades del CLAP
5- Revista AMA

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

PROTOCOLO SERVICIO DE OBSTETRICIA COMPLEJO MEDICO CHURRUCA VISCA AÑO 2010
INTRODUCCION
La Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) es considera una entidad con posibilidades de curación debido a que genera un marcador sensible, la HCG, cuyo valor en sangre está directamente relacionado con el número de células tumorales viables. Se pueden identificar factores de riesgo, lo cual permite adecuar el tratamiento a cada caso en particular. Y en caso de requerir quimioterapia, es sensible a varios agentes.
DEFINICION
La ETG incluye un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional. El denominador común es la hipersecreción de HCG. El tumor trofoblástico del sitio placentario segrega hormona Lactógeno placentaria y poca cantidad de GCH.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
o Mola Hidatiforme Completa.
o Mola Hidatiforme Parcial.
o Mola Hidatiforme Invasora.
o Coriocarcinoma.
o Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario.
CLASIFICACION CLINICA
ETG Benigna
o Mola Hidatiforme Completa (más frecuente)
o Mola Hidatiforme Parcial.
ETG Maligna
o No MTS
o MTS de bajo riesgo y de alto riesgo
DIAGNOSTICO
o Clínica: hemorragia genital de la primera mitad del embarazo (97%); altura uterina mayor; hipermesis; expulsión espontánea de vesículas; HTA inducida por el embarazo antes de las 20 semanas; hipertiroidismo (7%); síndrome de dificultad respiratoria (2%) por embolización trofoblástica hacia circulación pulmonar.
o Dosaje de Subunidad B HCG: marcador tumoral sensible que se correlaciona con el curso clínico de la enfermedad. La determinación basal pre-evacuación uterina es el primer punto de la curva de HCG durante el seguimiento. Valores > a 40.000 mUI/ml sugiere mal pronóstico.
o Ecografía: ausencia de LF; imagen en panal de abejas; aumento del tamaño anexial: quistes tecaluteínicos multitabicados, bilaterales y mayores a 6 cm
o Anatomía Patológica.
Ante la sospecha se deben solicitar los siguientes exámenes complementarios:
1. Hemograma; Coagulograma ; Hepatograma; perfil tiroideo.
2. Rx Tórax.
En caso de sospecha de Mts. Solicitar Ecografía hepática, TAC o RMN dependiendo de la localización.
TRATAMIENTO
o Evacuación Uterina:
a- Evacuación Espontánea.
b- Evacuación Inducida: Misoprostol y ocitocina -no aconsejado en casos de factores de mal pronóstico- (remitirse protocolo HMR-HAE). Que se completará con raspado uterino.
c- Dilatación, Aspirado y Raspado Uterino. Luego de producida la dilatación cervical, se aspira el contenido uterino con una cánula de 10-12 mm y presión negativa. Posteriormente se realiza un raspado de la cavidad uterina. El material obtenido en ambos procedimientos debe rotularse en frascos distintos para su estudio anatomopatológico.
o HT en pacientes mayores de 40 años con deseo de esterilizarse. Se debe realizar bajo cobertura de quimioterapia por el alto riesgo de enfermedad metastásica producida por la manipulación, siendo el riesgo de enfermedad persistente del 3-5%.
o Manejo quistes tecaluteínicos: expectante, en general involucionan luego de varias semanas de la evacuación de la mola.
o Quimioterapia: solo en casos de
1- Estabilización de los niveles de HCG durante tres determinaciones consecutivas.
2- Aumento de los niveles de HCG durante dos determinaciones consecutivas.
3- Niveles de HCG >20.000 mUI/ml luego de más de 4 semanas de la evacuación.
4- HCG persistente después de 6 meses de la evacuación.
5- Pacientes de alto riesgo, en las que no se puede realizar seguimiento.
Manejo post evacuación:
-Dosaje de Subunidad B HCG -cuantitativa y sérica- 48 h s. post – evacuación. - HCG / semanal hasta valores indetectables. - HCG indetectable, 2 dosajes con intervalo de una semana. Luego cada 15 días por 3 meses y por último 1 vez al mes hasta completar los 6 meses.
Tener presente que los episodios de enfermedad maligna o posmolar ocurren dentro de los 6 meses de evacuada la mola. Por lo tanto además se debe realizar:
-Exámen Clínico – Ginecológico. -Ecografía Ginecológica. -Anticoncepción. -Se debe asesorar a la paciente acerca de un nuevo embarazo: con descenso logarítmico de HCG, después de los 6 meses de seguimiento; con descenso lento post-molar se recomienda esperar hasta 1 año; y en caso de paridad cumplida se asesorará sobre métodos anticonceptivos, teniendo en cuenta la contracepción quirùrgica.
Seguimiento ante un nuevo embarazo: -Dosaje de HCG cuantitativa las primeras 8 semanas de gestación. -Ecografía Transvaginal: sexta y décima semana. -Puerperio: seguimiento con dosaje de HCG cuantitativa durante 6 semanas en búsqueda de ETG post-embarazo de término.
DIAGNOSTICO ETG MALIGNA
o Clínica: metrorragia; subinvolución o agrandamiento uterino; quistes tecaluteínico persistentes.
o Criterios Diagnósticos de la OMS: -estabilización de HCG en 4 determinaciones, durante un periodo de 3 semanas o más; -aumento de HCG >10% durante 3 determinaciones consecutivas semanales, durante un periodo de 2 semanas o más; -concentración de HCG mayor a 40.000 mUI/ml, luego de 4 semanas de la evacuación; -diagnóstico de MTS en Pulmón, SNC, Riñón, Hígado o Tubo digestivo; -diagnóstico histológico.
o Ecografía pelviana TV; Histeroscopía
o Rx o TAC de pulmón.
o Ecografía Hepática.
o TAC o RMN abdominopelviana.
o TAC O RMN Cerebro (eventual punción de LCR)
Parámetros de alto riesgo en la ETG maligna: HCG Urinaria >100.000 UI/24 Hs; HCG Sérica > 40.000 mUI/ml previo al tratamiento; duración de enfermedad > a 4 meses; MTS Hepáticas y cerebrales; antecedentes de embarazo de término previo; fracaso de tratamiento quimioterápico previo; y puntaje de la OMS >= 8, de acuerdo al score pronóstico establecido por dicha organización.
TRATAMIENTO DE LA ETG MALIGNA NO MT
- Monoquimioterapia
- Histerectomía primaria en pacientes con paridad cumplida, durante el primer curso de quimioterapia, continuando luego con los ciclos hasta completar consolidación. Histerectomía secundaria en pacientes que presentaron resistencia a la monoquimioterapia, en combinación con poliquimioterapia.
El monitoreo de la quimioterapia debe incluir: -Control clínico; -Función renal; función hepática; función hematológica en cada ciclo. -Control ginecológico; Ecografía TV - HCG sub B semanal hasta valores indetectables; luego 1/semana durante 2 semanas; luego cada 15 días por 3 meses; luego 1/mes hasta completar 1 año; y finalmente 1 dosaje cada 6 meses durante la etapa fértil. -Anticoncepción. Se autoriza el embarazo al finalizar el primer año de vigilancia
TRATAMIENTO DE LA ETG MALIGNA MT
- Bajo Riesgo < 5 (score de la OMS) Monoquimioterapia
- Mediano Riesgo 5-7 Dos drogas
- Alto Riesgo >=8 Poliquimioterapia
- Histerectomía Primaria o secundaria: utilizada para complementar la quimioterapia acortando el tiempo de exposición a la droga.
El monitoreo de la quimioterapia debe incluir: -Control clínico -Función renal; Función hepática; Función hematológica en cada ciclo -Control ginecológico; ecografía TV - HCG / semanal hasta valores indetectables; luego 1/semana durante 2 semanas; luego 1/15 días durante 3 meses; luego 1/mes hasta completar 1; luego 1/ 2 meses hasta completar el 2do. año; y finalmente 1/ 6 meses durante la etapa fértil. - Evaluación de las lesiones residuales por medio de estudios por imágenes. -Anticoncepción. Se autoriza el embazo al finalizar el segundo año de vigilancia
La OMS considera los siguientes factores pronósticos:
Edad; Embarazo previo; Meses desde el último embarazo; Valores de GCH; Grupo ABO; MTS; Número de MTS; Tamaño del tumor más grande; Quimioterapia previa. El puntaje es de 0-4 puntos para cada factor pronóstico. Los puntajes individuales se suman para obtener un puntaje final.
Score: 0-4 puntos: Bajo Riesgo. 5-7 puntos: Riesgo Medio >= 8 puntos: Alto Riesgo.

RECORDAR Las pacientes serán seguidas en el Consultorio de Cuidados Intensivos. Frente al diagnóstico de ETG Maligna:
o Evaluar el Grado de Riesgo.
o Derivar al Servicio de Oncología para seguimiento conjunto de la paciente.

martes, 24 de agosto de 2010

GUIA DE ABUSO SEXUAL

ABUSO SEXUAL
SERVICIO DE GUARDIA DE TOCOGINECOLOGIA
HOSPITAL CHURRUCA-VISCA
FECHA ……………………………………HORA …………………………………
NOMBRE Y APELLIDO …………………………………………………………………………….
O.S……………………………………Edad …………………………………
Domicilio……………………………………………………………………………………………
Tel.……………………………………………………………………………………………Escolaridad……………………………………………………………………………………Grupo Familiar conviviente
N. Y A. DEL ACOMPAÑANTE…………………………………………….. ……………………...
Edad ……………… Vinculo …………………………..………………………….
Doc. Ident.……………………………..
Domicilio
Tel. ………………………………………
PROFESIONALES INTERVINIENTES…………………………………………………………………
Nº de Matrículas ……………….
RELATO DEL ACOMPAÑANTE
RELATO DE LA MENOR
DATOS DEL SUPUESTO AGRESOR
Edad ………
Vínculo con la menor ……………………………
¿Convive? ………………
FORMA DE LLEGADA A LA CONSULTA:
Demanda espontánea……………………………………………………………………..
Demanda espontanea de la familia ……………………………………………………..
Justicia: Tribunal ………………………………Causa Nº………………………………
Derivación de la Escuela …………………………
Otro profesional…………………………
Otras ……………………………………………………………………………………………….

MOTIVO DE LA SOSPECHA DE ASI: (marcar lo que corresponda)
• Relato del/la niño/a.
• Sospecha de un tercero de situación de ASI.
• Niña/o con sintomatología no específica y/o indicadores psicológicos de ASI.

TIEMPO TRANSCURRIDO del último episodio:
menos de 72 hs……………….. más de 72 hs ……………………..
¿Desde cuándo ocurren situaciones de ASI?……………………………………………..

ANTECEDENTES: Clínicos…………………………………………………………………………………..
Quirúrgicos: ……………………… …………………………………………………….
Ginecológicos: Menarca ………… RM …………
FUM ……………… Inicio Relaciones Sexuales (edad) ………………
Método anticonceptivo…………. …………………………….
SIGNOS Y SÍNTOMAS EMOCIONALES (¿Cómo se presenta el/la niño/a?)
EXAMEN FÍSICO GENERAL
(eritemas, abrasiones, equimosis, hematomas, marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DESCRIPCION DE ROPA INTERIOR U OTROS ELEMENTOS DE PRUEBA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

EXAMEN GINECOLÓGICO
PERINÉ: (normal ó anormal, describir lesiones) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LABIOS MAYORES: (normal ó anormal, describir lesiones) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LABIOS MENORES: (normal ó anormal, describir lesiones) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CLÍTORIS: (normal ó anormal, describir lesiones) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
URETRA: (normal ó anormal, describir lesiones) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
HIMEN: (Características del himen- Diámetro del orificio himeneal)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
HORQUILLA: (normal ó anormal, describir lesiones) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VAGINA: (Secreción vaginal) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ZONA PERINEAL: (normal ó anormal, describir lesiones)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ESFÍNTER ANAL: (normal ó anormal, describir lesiones)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OTRAS LESIONES ……………..............................................................................................................................................................................................................................................................

SE SOLICITA (marcar lo que corresponde)
1- Serología HIV
2- Serología VDRL
3- Hepatitis B (IgM e IgG antiHBc)
4- Hepatitis C (Ig G antiHCV).
5- Hemograma
6- Hepatograma
7- Urocultivo
8- Subunidad B-HCG (post menarca)
9- Hisopado vaginal para extendido en fresco sobre portaobjeto.
10- Hisopado vaginal en medio de Stuart para cultivo de flujo vaginal.
11- Hisopado vaginal con hisopo y medio especial para Chlamydia trachomati.
12- Hisopado vaginal / hisopo estéril (secado - frasco estéril rotulado - conservación entre -20 y -70º C - búsqueda de espermatozoides - determinación ADN)
13- Hisopado endocervical (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis)
14- Muestra de secreciones anales
15- Muestra de secreciones uretrales
16- Muestra de secreciones cavidad oral
17- Muestra de manchas orgánicas: especificar ( raspado o hisopado - hisopo estéril embebido en solución fisiológica – secado - frasco estéril rotulado - conservación entre -20 y -70º C).

CATEGORIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS (marcar lo que corresponde)
• Clase 1: Examen normal. Sin signos físicos de AS.
• Clase 2: Hallazgos inespecíficos de AS (abuso posible o baja sospecha).
• Clase 3: Hallazgos específicos de AS (abuso probable o alta sospecha).
• Clase 4: Hallazgos de certeza de AS (evidencias definitivas de AS).

TRATAMIENTO:
1- Tratamiento médico:----
2- Tratamiento quirúrgico: (se adjunta parte quirúrgico)

PROFILAXIS
1- ATB ETS

- Ceftriaxona 250 mg. IM ó Penicilina Benzatinica 2.400.000 U IM
- Azitromicina 1g (comp. 500 mg) ó 20 mg/Kg dosis única
- Metronidazol 2 g (comp. 500 mg) ó 30 mg/Kg dosis única
- Tratamiento antirretroviral
2- TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL : ideal hasta 72 h
Penetración vaginal y anal: tratamiento ampliado.
Penetración oral con eyaculación: tratamiento básico.
Laceraciones y heridas/Mas de un agresor: tratamiento ampliado

Tratamiento básico: 2 INTR
3TC Complex 1 comp. cada 12 h -con el desayuno y con la cena- (AZT 300 mg + 3TC 150 mg)
Tratamiento ampliado: 2 INTR + 1 INNTR o 1 IP
3 TC Complex 1 comp. Cada 12 h + 3 caps. de EFV por la noche antes de acostarse
Duración del tratamiento: 4 semanas.

Efavirenz (EFV): 600 mg en una sola toma por la noche, antes de acostarse (caps. 200 mg).
Según peso:
10-15 kg: 200 mg
15-20 kg: 250 mg
20-25 kg: 300 mg
25-32,5 kg: 400 mg
EFV: rush o síntomas de SNC (insomnio, falta de concentración, etc.), se debe rotar a NFV.
AZT: si se presenta anemia, se debe reemplazar por estavudina (d4T).
3TC: no tiene toxicidad o ésta es mínima.

3- ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA: Segurite ® 2 comp ó Segurite UD ® 1 comp
4- PROFILAXIS ANTIHEPATITIS: (suero y vacuna en caso de no estar actualizada)
5- VACUNA ANTITETANICA (en caso de no estar actualizada)
RESULTADO DE LAS MUESTRAS
SEGUIMIENTO
A las 2 y las 4 semanas:
• Hemograma.
• Pruebas de función hepática y renal.
• VDRL.
• Test de embarazo.
A las 6 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHB.
A las 12 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHB.
• Serología VHC.
A las 24 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHC.


GUIA SITUACIÓN DE ABUSO SEXUAL
PACIENTE EMBARAZADA (ANEXO GUIA AS)
SERVICIO DE GUARDIA DE TOCOGINECOLOGIA
HOSPITAL CHURRUCA-VISCA

1- Tratamiento de lesiones corporales y/o genitales, si las hubiera
2- Solicitar serología y toma de muestras
3- Vacuna antitetánica
4- Antibioticoterapia preventiva para ETS:
Ceftriazona 250 mg única dosis
Azitromicina 1 gr v.o. única dosis
Metronidazol 2 gr dosis única

Ante el diagnostico de Sífilis
o Embarazo < 36 semanas y sin APP: Penicilina G Benzatinica 2.400.000 U IM/semana por 2 semanas
o Embarazo > 36 semanas o APP: internación de la paciente y administración de Penicilina G sódica 1.500.000 U EV c/4hs durante 14 dias
5- Tratamiento preventivo de HIV: se trata en forma conjunta con Infectología, con AZT, como única medicación, 600 mg/día repartidos en 2 ó 3 tomas.
El tratamiento debe instituirse lo antes posible después del contacto, pero siempre después de las 14 semanas de gestación. Se realiza durante 30 días y luego se continua con seguimiento por test para detección de posible seropositividad.
A los 15 días de tratamiento realizar hemograma y hepatograma para evaluación de la toxicidad de la droga
6- SEGUIMIENTO
A las 2 y las 4 semanas:
• Hemograma.
• Pruebas de función hepática y renal.
• VDRL.
A las 6 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHB.
A las 12 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHB.
• Serología VHC.
A las 24 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHC.


CLASIFICACIÓN DE LOS HALLAZGOS:

Hallazgos anogenitales en niñas/os /adolescentes/incapaces, con sospecha de abuso sexual (Tomado de la clasificación realizada por Muram en 1988 con algunas modificaciones, de acuerdo con la clasificación de Adams de 1997)
Recordar que la ausencia de signos físicos no invalida la posibilidad de A.S. ó violación

Categoría o Clase 1: Sin datos de AS
Examen genital normal.

Categoría o Clase 2: Hallazgos inespecíficos de AS (Abuso posible). Signos físicos que podrían estar causados por Abuso Sexual o por otra causa: vulvitis, lesiones por rascado, aumento de la vascularización del introito vaginal, fisuras en la piel o abrasiones en la horquilla vulvar, coalescencia de labios menores, presencia de secreción o flujo vaginal, presencia de condilomas en niña menor de dos años. En la zona anal: presencia de hiperpigmentación o eritema perianal, apéndices cutáneos perianales, disminución de los pliegues
perianales, congestión venosa, fisuras anales, dilatación anal con materia fecal
en la ampolla rectal.

Categoría o Clase 3: Hallazgos específicos de AS (Abuso probable)

Presencia de uno o más signos sugestivos de AS: desgarros recientes o cicatrizales del himen, aumento del diámetro del orificio himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes u otros signos traumáticos como laceraciones o equimosis en la vulva, presencia de gérmenes de transmisión sexual, condilomas en niñas/os mayores de dos años. En la zona anal: desgarros superficiales o profundos, cicatrices o tunelización, laxitud del esfínter anal, presencia de condilomas o de otros gérmenes de transmisión sexual, dilatación anal mayor a 20 mm sin materia fecal en la ampolla rectal.

Categoría o Clase 4: Hallazgos de certeza de AS (Evidencia definitiva de AS)
Presencia de espermatozoides o líquido seminal en el cuerpo de la niña o adolescente. Embarazo (por coito no consensuado)
Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo penetrante, tal como la laceración del himen hasta la base o “hendidura completa”.
Cultivos positivos para Neisseria gonorrhoeae, serología positiva para sífilis o para HIV (descartada la transmisión vertical).
Abuso con testigos o la existencia de fotografías o videos que prueben el AS.
Confesión del supuesto agresor de los hechos que describe.

miércoles, 18 de agosto de 2010

Protocolo induccion al parto vaginal año 2010

PROTOCOLO INDUCCION AL PARTO VAGINAL
SERVICIO DE OBSTETRICIA HOSPITAL CHURRUCA VISCA
AÑO 2010

Introducción
La inducción al parto (IP) es una intervención obstétrica para provocar artificialmente contracciones uterinas, con el fin de lograr el borramiento del cuello uterino, la dilatación del cuello uterino y el parto vaginal. (El término IP se usa para gestaciones de fetos viables después de las 26 semanas).

INDICACIONES
Está indicada cuando la madre o el niño lograrán un beneficio mayor que si el embarazo continúa.
La IP solo debe ser considerada si la vía vaginal es la más apropiada para el nacimiento.

INFORMACION Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
La paciente debe ser informada y debe consentir o rechazar en forma escrita el procedimiento.

DESPEGAMIENTO DE LAS MEMBRANAS
Antes de una IP debe ofrecerse, si las condiciones cervicales lo permiten, un despegamiento de membranas.

EVALUACION DE LA MADURACION CERVICAL SEGÚN SCORE DE BISHOP
- Cuello favorable (Score de Bishop de 7 o mas), se procederá a la inducción con Ocitocina.
- Cuello desfavorable (Score de Bishop de 6 o menos), se realizara maduración cervical e inducción con Misoprostol.

CONTROL DE VITALIDAD FETAL
- Monitorización continua de la FCF y la dinámica uterina (Intensidad de la misma)
- Control signos vitales maternos

IP con MISOPROSTOL (Scores de Bishop de 6 o menos)
Vía vaginal (Según evidencia es la vía recomendada por su eficacia)
o Dosis 25 μg Con intervalos de 6 hs., limitarse a 3 dosis durante el día.
Máxima concentración plasmática: entre 60 y 120 minutos desde la aplicación. Mínima: 6 horas desde la aplicación
o Se obtiene un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas
o El tiempo hasta la resolución del parto puede variar entre 13 y 20 horas. Depende de la paridad y condiciones del cuello uterino
o Iniciada la aplicación de Misoprostol, el caso debe ser seguido de cerca (funciones vitales de la gestante, FCF, D.U. y tono uterino). Tener en cuenta la biodisponibilidad de la droga. La dosis debe adaptarse a la respuesta de cada paciente. La dosis se repite de acuerdo a la DU, intensidad de las contracciones y modificaciones cervicales
o Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, luego de la tercera dosis, descansar 12 hs. No hay motivos que impidan repetir la inducción con el mismo esquema durante un segundo día si las condiciones lo permiten y existe consentimiento por parte de la paciente. De lo contrario se recurrirá a la cesárea abdominal.

ADVERTENCIAS
- El Misoprostol puede potenciar el efecto de la Ocitocina.
- No se recomienda la administración conjunta.
- Ante la necesidad de administrar Ocitocina, se recomienda que sea luego de un periodo de por lo menos 6 hs.

PRECAUCIONES CON EL MISOPROSTOL
- En caso de pacientes con función cardiaca, renal o hepática alterada
- Antecedentes de glaucoma, asma, epilepsia

CONTRAINDICACIONES DEL USO DE MISOPROSTOL
- Trabajo de parto de inicio espontaneo
- Contraindicaciones de la vía vaginal por causas maternas, ovulares o fetales
- Antecedente de cesárea o de cicatriz uterina (riesgo 5 veces mayor de rotura uterina que con el uso de Ocitocina)
- Alergia a las prostaglandinas
- Disfunciones hepáticas severas
- Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes

El Misoprostol, MISOP 25 ® cuenta con el registro de inscripción ante la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología), con certificado Nª 55117, bajo la titularidad/representación de la firma Laboratorio Dominguez SA
Referidos a trabajos científicos que en su mayoría comprenden IP de fetos vivos con embarazos de más de 36 semanas y en todos los casos se usaron los más altos niveles de evidencia científica: - PRCIU (Probable retardo crecimiento intrauterino) Ningún estudio consideró la IP en esta patología. No hay recomendaciones. Existe alta probabilidad de muerte perinatal (5 veces más) y los neonatos tienen más probabilidad de hacer acidosis (evidencia IIa) - PRESENTACION PELVIANA No hay trabajos de IP en presentación pelviana. Por lo tanto no se puede recomendar nada acerca de las inducciones en las pelvianas (evidencia Ib).

lunes, 9 de agosto de 2010

PROTOCOLO HUEVO ANEMBRIONADO, MUERTE EMBRIONARIA PRECOZ Y ABORTO INCOMPLETO

HUEVO ANEMBRIONADO - MUERTE EMBRIONARIA PRECOZ – ABORTO INCOMPLETO
SERVICIO DE OBSTETRICIA COMPLEJO MÉDICO CHURRUCA-VISCA
AÑO 2010
Definición:
 Huevo anembrionado:
Es el hallazgo ecográfico de un saco gestacional íntegro mayor a 20 mm sin estructuras embrionarias en su interior confirmado por una segunda ecografía por lo menos con 7 días de diferencia.
 Muerte embrionaria precoz:
Es el hallazgo ecográfico de un embrión mayor a 6mm de longitud cráneo caudal sin actividad cardiaca evidenciada en 2 ecografías (abdominal o transvaginal) separadas por lo menos por 1 semana. En caso de haberse evidenciado actividad cardiaca previa positiva, basta una sola.
 Aborto Incompleto:
Hemorragia persistente, y/o dilatación cervical y/o dolor, en una mujer con diagnóstico reciente de embarazo, y con historia de expulsión de material. Como así también si expulsó coágulos y por ecografía no se evidencia saco gestacional en el útero y presenta línea endometrial engrosada, coágulos o imágenes compatibles con restos ovulares.
EXAMEN FISICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
• Interrogatorio.
• Examen físico general: estado hemodinámico, signos de infección.
• Examen ginecológico: tamaño uterino, características del cuello y la pelvis.
• Laboratorio: - grupo sanguíneo y factor.
- HB, HTO, GB, serologías.
Manejo y seguimiento
 Manejo expectante:
Control ambulatorio, con pautas de alarma (citar cada 7 días o consultar ante la presencia de hemorragia genital, fiebre, fetidez en las perdidas sanguíneas).

• Ventajas:
o Buena aceptación por parte de la paciente.
o Menor volumen de sangrado.
o Retorno precoz a las actividades diarias, post expulsión.
o Riesgo de infección bajo (2-3%).
• Desventajas:
o Requiere seguimiento ecográfico.
o Mayor índice de consultas por guardia.

 Manejo medicamentoso:

Se realizará en forma ambulatoria o internada, según acuerdo médico – paciente.
En caso de ser ambulatorio, la paciente debe tener acceso a servicios de emergencia y recibir un seguimiento minucioso, por el médico tratante.

• Ventajas:
o Exitoso entre el día 1 y 8 de tratamiento.
o Disminuye el índice de internaciones prolongadas.
o Disminuye el índice de procedimientos quirúrgicos.
o 2-3% de riesgo de infecciones.
• Desventajas:
o Mayor volumen de sangrado.
o Mayor necesidad de analgésicos.
o 25-30% de raspado uterino evacuador no planificados.

Tratamiento con prostaglandinas: Misoprostol (análogo PG E1)
Se recomienda la vía vaginal
Menos de 13 semanas
- 800ug (Máximo 3 dosis)
Internación: c/6 h.
Ambulatorio: c/24hs.
De 13 a 15 semanas
- 400ug c/6h. (2 dosis)
- Si no hay respuesta:
800ug c/12hs (2 dosis)
Total 4 dosis.
De 16 a 20 semanas
- 200ug c/6h. (2 dosis)
- Si no hay respuesta:
400ug c/12hs. (2 dosis)
Hasta 4 dosis.



Contraindicaciones para el uso de prostaglandinas.
o Disfunciones hepáticas severas
o Coagulopatías o tratamiento actual con anticoagulantes.
o Alergia a las prostaglandinas.

 Tratamiento quirúrgico:
• Ventajas:
o Efectividad
o Cese de hemorragia inmediato.
o Riesgo de infección bajo (2-3%).

• Desventajas:
o Mayor riesgo de complicaciones (perforación uterina, bridas, incompetencia itsmico-cervical)
o persistencia de restos ovulares

Manejo de guardia / internación:
El tratamiento se adecuará a la clínica y a la situación psico-socio-económica de la paciente. Evitar internaciones prolongadas.

o Diagnóstico ecográfico confirmado huevo anembrionado o muerte embrionaria precoz < 10 semanas (momento en que se detuvo el embarazo), sin hemorragia genital, se ofrece a la paciente las tres alternativas de tratamiento (anteriormente detallados)
o Diagnóstico ecográfico de huevo anembrionado o muerte embrionaria precoz > 10 semanas se interna.
o En cualquier caso, de NO constatar expulsión de material compatible con restos ovulares a partir de las 24 horas de internación, se procederá a realizar raspado uterino evacuador.
o Diagnóstico ecográfico confirmado de H.A. ó M.E.P. con hemorragia genital y/o canal permeable se interna.
o En embarazos detenidos mayores a 12 semanas (presencia de calota), se internará para realizar la expulsión mediante goteo con ocitócina, asociado o no a prostaglandinas según el esquema descripto. La utilización de opioides y/o anestesia peridural se realizará según disponibilidad y criterio médico.

MEDICACION COMPLEMENTARIA:
PROFILAXIS ANTI D:
Profilaxis Anti-D a todas las mujeres RhD negativas no sensibilizadas que tuvieron un aborto completo o incompleto.
Dado que las intervenciones sobre el útero aumentan la posible hemorragia materno-fetal, se recomienda administrar IgG anti D toda vez que se realice una evacuación quirúrgica del útero de una mujer RhD negativa no sensibilizada.


ANTIBIOTICOTERAPIA:
Debido a que el riesgo de infección es extremadamente bajo no se requiere el uso de antibióticos durante el tratamiento médico. La sospecha ya sea clínica y/o de laboratorio de infección es indicación de tratamiento quirúrgico.

ANTICONCEPCION POST ABORTO:
Se recomienda iniciar la anticoncepción hormonal inmediatamente después del aborto.

miércoles, 4 de agosto de 2010

PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA HIPERTENSION ARTERIAL, APP Y TOXOPLASMOSIS

HIPERTENSION ARTERIAL
SERVICIO DE OBSTETRICIA CHURRUCA-VISCA AÑO 2010

DEFINICION
TA = ó > a 140/90, en dos oportunidades, separados, al menos, por una hora entre cada control.
Recomendaciones para una correcta toma de la TA: posición sentada o en decúbito lateral izquierdo; medición en ambos brazos; y evitar las circunstancias que la elevan.
EPIDEMIOLOGIA
Población de riesgo:
o Edad < 21 o > 35
o Primíparas
o Antecedentes familiares
o Embarazo gemelar
o Embarazo molar (antes de las 20 semanas)
o Obesidad
o DBT
o HTA previa
o S. Antifosfolipídico (suele ocurrir entre las 20 y 25 semanas)
o Antecedente de preeclampsia o eclampsia
o Enf. Renal crónica
o Enf. Autoinmunes
o Cambio de pareja
o Isoinmunización RH
o Nivel socioeconómico bajo

CLASIFICACIÓN
• HTA GESTACIONAL o INDUCIDA POR EL EMBARAZO: se descubre por primera vez luego de las 20 semanas de gestación y resuelve antes de las 12 semanas postparto. Es la forma más frecuente y de mejor pronóstico si no se complica con proteinuria.
• HTA CRONICA o PREEXISTENTE: es aquella diagnosticada previa al embarazo o durante las primeras 20 semanas (excepto embarazo molar) o que no resuelve luego de las 12 semanas postparto. Suele ser de buen pronóstico si no se complica con proteinuria.
• PREECLAMPSIA: desorden multisistémico asociado a proteinuria, suele presentarse luego de las 20 semanas. De mal pronóstico fetal (RCIU) y materno (eclampsia).
• PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA: proteinuria en una HTA crónica. Es de peor pronóstico; principalmente en pacientes con HTA de larga data, lesión renal o cardiovascular.
Debemos pensar en una Preeclampsia sobreimpuesta cuando:
- aparece proteinuria en una paciente con HTA crónica sin proteinuria previa;
- hay aumento brusco de la proteinuria en pacientes con HTA y proteinuria previa;
- hay un aumento brusco de la TA en pacientes con HTA bien controlada;
- hay un aumento de las transaminasas o trombocitopenia.
• ECLAMPSIA: convulsiones repentinas tónico-clónicas (no atribuidas a otras causas). La TA suele estar elevada, pero puede ser normal; se asocia generalmente con preeclampsia. El 50% ocurre durante el embarazo, el 30% en el parto y el 20% en el puerperio.

DEFINICIONES UTILES
• EMERGENCIA HIPERTENSIVA: aumento brusco de la TA, con daño de órgano blanco, con síntomas tales como cefaleas, diplopía, escotomas, visión borrosa, vómitos, epigastralgia, etc. (signos de eclampsismo).
• SINDROME HELLP: hemólisis (microangiopática-anemia severa-hiperbilirrubinemia), enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia (< 150.000 - trastornos de la coagulación).

DIAGNÓSTICO
La proteinuria se define como la excreción de 300 mg (0,3 gr) o más de proteínas en orina de 24 hs; ó ++ (2 cruces) o más por tiras reactivas en una muestra de orina al azar (descartar falsos negativos, considerar excreción intermitente). Puede ser leve < a 2 gr/24 hs, ó severa > a 2 gr/24 hs.

El ácido úrico se altera en forma precoz, indica lesión tubular y luego glomerular.
Si es > 4,5: mayor gravedad, si es >7: alto riesgo de muerte intraútero.

La hemoconcentración es un signo precoz de agravamiento de la enfermedad.

Frente al diagnóstico de Preeclampsia debemos evaluar si esta es Leve o Severa.
Criterios de Preeclampsia Severa:
• TA 160/110 o más.
• Proteinuria = o > a 3 gr/24 hs.
• Creatininemia = o > a 1,2 mg% en pacientes con valores normales previos; deterioro de la función renal con oliguria (<400 ml/24 hs).
• Plaquetas < de 100.000 y/o signos de hemólisis, anemia microangiopática con LDH elevada (> 600).
• Transaminasas elevadas.
• Cefaleas, trastornos visuales, epigastralgia.
• Convulsiones (eclampsia)
• El 50 % de la Preeclampsia se asocian con RCIU, DPNI y parto pretérmino


MANEJO NO FARMACOLÓGICO
- DIETA: debe ser normosódica y normoproteíca.
- REPOSO: en decúbito lateral izquierdo, mejora la reabsorción de edemas y aumenta el flujo placentario.

MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS LEVES
HTA inducida por el embarazo Y Preeclampsia leve
Objetivo: Prevenir complicaciones; reducir la morbi-mortalidad materna y perinatal;lograr la maduración pulmonar fetal.
Vía oral
Indicaciones:
 TAS = o > a 140 mmHg y < a 160 mmHg.
 TAD = o > a 90 mmHg y < a 110 mmHg.
Drogas recomendadas para el manejo oral ambulatorio
1 Alfa Metildopa Aldomet ® comp. 250 y 500 mg
500 a 2.000 mg/día en 2 a 4 dosis (no se contraindica una dosis máxima de 3.000 mg)Agonista alfa adrenérgico central.
2 Labetalol Biascor ® comp. 200 mg
200 a 1.200 (2400) mg/día en 2 a 4 dosis
Bloqueante no selectivo.
3 Atenolol Atenolol ® Plenacor ® comp. 25, 50 y 100 mg
50 a 200 mg/día en 1 a 2 dosis Bloqueante cardioselectivo. Altera el monitoreo fetal. Acción hiperglucemiante
4 Nifedipina 10 mg repetir cada 30 min (max 40mg) NO dar SL Bloqueante cálcico

- Control diario de TA, reposo, dieta normosódica normoproteica, medicación VO,
pautas de alarma y derivación a consultorios de Cuidados intensivos
- Laboratorio (función renal, hepática y hematológica, proteinuria de 24 horas)
- Ecografía obstétrica cada 2-3 semanas (evaluar biometría fetal y LA)
- Flujometría doppler a partir de las 28 semanas.
- Monitoreo fetal a partir de las 32 semanas, semanal.
- IC cardiología, nefrología y oftalmología según el caso.

MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GRAVES
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Objetivo: Reducir la morbi-mortalidad perinatal; el manejo obstetrico radica en lograr un balance entre la seguridad materna y la supervivencia fetal intra y extrauterina.

 TA = o > a 160/110 mmHg.
 Fracaso del tratamiento farmacológico.
 Imposibilidad de cumplimentar estudios y/o tratamiento.
 Pacientes sintomáticas.
 RCIU. Oligoamnios.
 Signos de sufrimiento fetal. Doppler alterado.
 Laboratorio alterado.
 Eclampsia
 Sme HELLP
 Proteinuria mayor >2 gr.

MANEJO DURANTE LA INTERNACION
 Control de peso y diuresis diaria. Control de edemas.
 Control estricto de TA
 Maduración pulmonar en embarazos menores a las 34 semanas
 Laboratorio: hemograma c/ plaquetas; función renal; hepatograma; LDH; Prot. 24 hs
 Monitoreo fetal diario
 Ecografía obstétrica (biometría fetal y LA). Se repite cada 2 o 3 semanas según el caso
 Flujometría doppler a partir de las 26 semanas. Se repite según el caso.
 Evaluación por Servicio de Nefrología en casos de función renal alterada.
 Evaluación por Servicio de Hematología en caso de plaquetopenia o alt. coagulograma.
 Evaluación por Servicio de Cardiología en casos de HTA previa y como prequirúrgico.
 Evaluación por Servicio de Oftalmología en casos de HTA previa o síntomas visuales.
 Medicación vía oral o vía endovenosa según gravedad.

Vía endovenosa
Indicaciones:
 TA = o > a 170/110
No se debe bajar la TA en forma brusca.
Se considera respuesta positiva: disminución de 30 mmHg en TAS y 20 mmHg en TAD.
Si hay signos de eclampsismo: Sulfato de magnesio EV
Droga Dosis y forma de administración
1 Labetalol Biascor ® (ampollas de 4 ml que contienen 20 mg de droga) 20 mg (1 ampolla) EV lento diluido a pasar en 2 minutos. Control de TA a los 5-10 minutos. Se puede duplicar la dosis (40 mg) a intervalos de 15´ hasta lograr alcanzar la TA deseada o hasta un total de 300 mg.
Otra forma de administración: infusión continua lenta: 10 ampollas (200 mg) en 160 ml de SF (1mg/ml), pasar en bomba de infusión ó micro goteo a razón de 2 ml/min.
Contraindicaciones: asma, IC, bradicardias severas, bloqueos.
2 Clonidina Catapresan ® (ampollas de 1 ml que contienen 0,150 mg) 0,15 mg (1 ampolla) en bolo lento, diluido y luego 0,75 mg (5 ampollas) en 500 cc de solución dextrosada al 5% a 7 gotas/min o 21 microgotas
Agonista de los receptores centrales presináptico
Pico de acción entre 1 y 3 hs. Produce sedación
Efecto rebote al suspenderlo en forma brusca
3 Nifedipina
4 Hidralazina Hydrapres ® (ampollas de 20 mg)5 mg IV. Continuar con 5 a 10 mg IV cada 15-20 min hasta una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.

PREVENCIÓN DE CONVULSIONES
La droga de elección es el SULFATO DE MAGNESIO: (SO4 Mg)
Bloqueante colinérgico a nivel de la placa neuromuscular, estabilizante de membranas.
No produce depresión del SNC en la madre ni en el feto.
Presentación:
-ampollas al 25% 5 ml (cada ampolla: 1,25 gr. de SO4 Mg)
-ampollas al 25 % 10 ml (cada ampolla: 2,50 gr. de SO4 Mg)
-ampollas al 10 % 1 ml (cada ampolla: 1 gr. de SO4 Mg)
Dosis de carga: 4 gr diluido en 10cc Dx 5% EV en bolo a pasar en 4 minutos
Dosis de mantenimiento: 24 gr diluido en Dx al 5% 500cc a pasar en 24 horas (1gr/hora)
Durante la administración del mismo se debe controlar FR, FC, reflejo patelar, diuresis (con stu) y LF cada hora.
En caso de intoxicación administrar gluconato de Ca++ 1gr/ IV.
SINDROME HELLP
- estabilizar a la paciente: PHP y sonda transuretral, control TA, prevenir convulsiones
- El sangrado quirúrgico ocurre con recuento de plaquetas <50.000/mm3, y el sangrado en el parto vaginal se produce con recuentos < 10.000/mm3. La transfusión de plaquetas aporta un beneficio transitorio debido al rápido consumo, por lo tanto se deben dar al comienzo de la actividad obstétrica, durante e inmediatamente después. Cada unidad de plaquetas eleva el recuento en 10.000/mm3 . Puede producir inmunización RH.
- Manejo interdisciplinario con Servicio de UTI.

ECLAMPSIA
- protección contra traumatismos, mordedura de lengua y broncoaspiración
- vía aérea permeable: cánula de Mayo, aspirar faringe.
- mejorar la hipoxia y la acidosis: colocar PHP, Oxigeno
- sonda transuretral. Extraer orina para proteinuria
- extraer muestra para laboratorio, coagulograma de urgencia
- control de las convulsiones: Sulfato de magnesio, dosis de carga y de mantenimiento.
- control de la HTA, si la tiene.
 Estabilización materna antes de la finalización del embarazo.
 La terminación del embarazo es el único tratamiento curativo.
 Descartar coagulopatía antes de la cesárea.
 Ecografía / TAC de abdomen y/o cerebro, en caso de sospecha clínica.

INDICACIONES PARA LA FINALIZACION DEL EMBARAZO
 A las 40 semanas
 PE Severa: con embarazo > 34 semanas.
 PE Severa con feto < 34 semanas, en los casos que fracase el tratamiento médico o haya deterioro progresivo del estado materno (HTA severa, crisis hipertensiva recurrente, CID, HELLP, hematoma subcapsular hepático, DPPNI,etc.).
 El manejo conservador en los cuadros de PE Severa por debajo de las 28 semanas de gestación generalmente fracasa, y se asocia a una significativa morbilidad materna (DPPNI, alteraciones de la coagulación, eclampsia, insuficiencia renal, etc..), asi como a una muy alta mortalidad perinatal. El manejo debe ser individualizado.
 Evidencia de deterioro de la Unidad Feto Placentaria (UFP), independientemente de la edad gestacional, en casos de RCIU, Doppler patológico, CASA diferido no reactivo o CASA con signos de mal pronòstico en embarazos de menos de 32 semanas.
Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmón inmaduro, es conveniente inducir maduración pulmonar e interrumpir a las 48 hs, siempre y cuando la condición fetal lo permita.
VIA DE FINALIZACION
Parto o cesárea, dependiendo de la urgencia y las condiciones obstétricas.
Se recomienda la cesárea electiva en:
• Embrazos < 30 sem sin trabajo de parto y con malas condiciones cervicales.
• RCIU con < 32 sem.

ANALGESIA- ANESTESIA
La anestesia peridural está contraindicada cuando hay coagulopatía y trombocitopenia (recuento de plaquetas < 50000/ mm3)
MANEJO POSTPARTO
 Control estricto de la TA, ingresos y egresos.
 Control de diuresis.
 Evitar el aumento del fluido extracelular, por el riesgo de EAP y de exacerbación de la HTA.
 Debe mantenerse el tratamiento antihipertensivo si la TAS es = o > a 155 mmHG y/o si la TAD es = o > a 105 mmHg. Evaluar cada caso en particular.
 Si la TA es normal por 24 hs, se discontinua el tratamiento.
 Las alteraciones hepáticas y hematológicas resuelven por lo general al 4º día, el resto puede durar varias semanas.


AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Servicio de Obstetricia Complejo Médico Churruca-Visca 2010

DEFINICIÓN Contracciones uterinas entre las 22 y 36,6 semanas, con una frecuencia de 1/10 minutos de 30 segundos de duración palpatoria que se mantienen durante un lapso de 60minutos, con borramiento del cérvix del 50% o menos y con una dilatación < 3cm.
FACTORES DE RIESGO
l Bajo nivel socioeconómico
- Madre < 18 ó > 40 años
- Violencia familiar-Abusodoméstico
Abuso de sustancias-Adicciones
Bajo BMI pregestacional- Baja ganancia
Antecedentes de feto muerto, aborto tardío, parto pretérmino
- Embarazo múltiple múltiple
- Anomalías uterinas - Traumatismos-Cirugía abdominal en el embarazo - Infecciones: ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis Ecografía entre 16 – 19 sem con long. cervical < 2.5cm
DIAGNÓSTICO Anamnesis (EG; antecedentes) Especuloscopía Tactovaginal Control dinámica uterina
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
- paciente con signos y/ o síntomas de APP
-Pacientes con sintomatología dudosa, deben reevaluarse a las 2 hs. si presenta persistencia de dichos síntomas se interna
-Si no se constatan signos y/o síntomas después de la reevaluación, continúa seguimiento ambulatorio, dando pautas de alarma.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Al ingreso:

 Hemograma (con fórmula); VSG y glucemia.
 Control 2 ó Control 3 de laboratorio si es necesaria su actualización
 Sedimento urinario / urocultivo
 Cultivo endocervical y vaginal
 Ecografía obstétrica, con medición de la longitud funcional del cuello uterino.

MANEJO DURANTE LA INTERNACIÓN
Reposo Uteroinhibición
Control de la dinámica uterina y FCF.
Control de la FCM y TA
Control de glucemia según protocolo en pacientes diabéticas y control en ayunas en las no diabéticas Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos. Prevenir sobrecargas.
Uteroinhibición
 Betamiméticos:
-Isoxurina: (Duvadilan® o Uterine®) E.V: Comenzar con 10 ampollas (100 mg.) diluidas en 500ccde Dx al 5%a 10 gotas/min.
Si no se logra la uteroinhibición se aumenta el goteo a 20gotas/min.
(Si no hay buena respuesta se pasa al siguiente uteroinhibidor).
Una vez lograda la uteroinhibición, se continuará por 24 horas y luego pasará a vía oral.
-Ritrodine: (Ritopar®) E.V: Comenzar con 2 (100 mg) a 5 ampollas (250 mg) diluidas e n 500cc de Dx al 5% a 10 gotas/min
 Inhibidores de síntesis de Pg:
-Indometacina (IM75®): 50 a 100 mg. (Supositorios) cada 12 hs. Máximo durante 48 hs. No utilizar en embarazos > 32 semanas.
-Acido Acetil Salicílico (Aspirina®): 500 mg cada 8 hs. E.V. No mas de 3 ampollas
 Inhibición competitiva de calcio:
-Sulfato de Mg++: dosis de ataque: 4g E.V en bolo, dosis de mantenimiento: 1-2 g /h. Durante su administración controlar: diuresis, FRM, Reflejo patelar y TA
Si hay signos de toxicidad: administrar Gluconato de Ca++ 10 – 20 ml (1 amp) E.V.
 Antagonistas de receptores de la Ocitocina
-Atosiban (Tractocile®): Se administra en 3 pasos:
1.Primero una inyección I.V. en bolo de solución inyectable de 0.9 ml (7.5 mg/ml) durante 1 minuto (envase azul).
2.Seguido inmediatamente por una "infusión de carga de dosis alta" de 300 flg/min. (24 ml/60 min.) durante 3 horas. (envase morado).
3.Seguido de una "infusión de mantenimiento a dosis baja" de 100 flg/min. (8 ml/60 min.) durante un máximo de 45 horas (envase morado).

Contraindicaciones absolutas de uteroinhibición:
Infección ovular
Feto muerto
Malformación fetal incompatible con la vida
SFA (PPOT sangrante, DPNI)
Cardiopatía materna grado III o IV
Edema agudo de pulmón
DBT descompensada

MADURACIÓN PULMONAR FETAL
Embarazos entre 24 y 34 semanas de gestación.
Betametasona 12mg cada 24 hs. Total dos dosis. Se realizará repique según los casos y de acuerdo a lo decidido en forma interdisciplinaria con el Servicio de Neonatología. PACIENTES DE RIESGO: Hidrocortisona 500mg única dosis ( menor retención hídrica)

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
Se otorga alta hospitalaria si la paciente no reinicia con contracciones uterinas y presenta una dilatación < a 3 cm, previa deambulación en sala de internación durante 24 a 48 hs. Se evalúa cada caso y de acuerdo a ello al alta se le indicará tratamiento médico uteroinhibidor o no.
Se realizará control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego cada 15 días hasta las 36 semanas. Luego, igual a población general.



PROTOCOLO TOXOPLASMOSIS
SERVICIO DE OBSTETRICIA DEL COMPLEJO MEDICO CHURRUCA-VISCA AÑO 2010
Introducción
Infección causada por un parásito intracelular, el Toxoplasma Gondi, que conduce a un estado de inmunidad que persiste de por vida. La infección fetal sólo se produce si la gestante adquiere la primoinfección durante el embarazo. En las pacientes inmunocomprometidas una infección crónica puede reactivarse y afectar al feto.
Epidemiologia
Es la zoonosis parasitaria mas frecuente (40-50 % de la población mundial Cuando la madre sufre una seroconversión la afectación fetal no es constante. El tipo de afectación del R.N dependerá del momento en que se produce la infección.
Diagnóstico:
En la mayoría de los casos el cuadro es asintomático. Las manifestaciones más frecuentes son: decaimiento general, adenomegalias, cefaleas, fiebre.
Se solicita dosaje de Ig G e Ig M en la primera consulta para evaluar:
- infección previa,
- no infección o
- probabilidad de infección actual
TIPOS DE AC:
o Ig M: el dosaje se realiza por IFI (inmunofluorescencia indirecta), ELISA (inmunoensayo enzimático), o ISAGA (immunosorbent agglutination assay) Ig M (IFI): Puede ser detectada dentro de las dos primeras semanas de haberse producido la infección, aumentan y luego disminuyen, desapareciendo alrededor de las 16 semanas de contraída la parasitosis.
IgM (Elisa-Isaga): Puede ser detectada dentro de las dos primeras semanas de haberse producido la infección, aumentan y luego disminuyen paulatinamente perdurando durante mas de 1 año. En un 5% de los pacientes puede persistir positiva hasta por tres años, motivo por el cual el diagnóstico de infección activa en la paciente embarazada es en ocasiones difícil. Es útil para el diagnóstico de T.C., porque por su alto peso molecular no pasa la barrera placentaria y algunos fetos la sintetizan cuando están infectados.
Una prueba de Ig M positiva puede reflejar tres de las siguientes situaciones: infección adquirida durante la gestación; infección crónica en la que persiste la Ig M; y un falso positivo.
o Ig G: el dosaje se realiza por Prueba de Sabin y Feldman (Dye test o prueba del colorante, es la reacción patrón pero se realiza solamente en laboratorios especializados), ELISA, IFI y Prueba de aglutinación directa modificada. Aparece una o dos semanas después de la infección, alcanza su pico entre la 6ta. y 8va. semana; los valores decrecen gradualmente a títulos relativamente bajos y persisten de por vida. La Ig G materna puede persistir en el niño hasta un año.
o Ig A: el doseaje se realiza por ISAGA y ELISA. Aparece en sangre alrededor de la 2da. semana del contacto y desaparece antes del año (entre los 3 y 9 meses). Sirve para diagnóstico en el R.N.
o Ig E: el dosaje se realiza por ELISA. Aparecen en sangre alrededor de la 2 da. semana del contacto, y persisten solamente durante 4 semanas.
En la actualidad existen pruebas que confirman la sospecha diagnóstica de infección actual:
 Prueba de afinidad o avidez de la IgG (detección de la IgA e IgE específica para T. gondii) y
 la Reacción de polimerasa en cadena (PCR), esta última utilizada principalmente para diagnóstico de infección fetal.
Prueba de avidez de Ig G:
o La finalidad de esta prueba es ayudar a diferenciar las infecciones adquiridas recientemente de las crónicas. Mide la afinidad (avidez) de la Ig G por su antígeno. Durante la fase inicial de la infección muestra una afinidad baja por su antígeno, pero a medida que transcurre el tiempo aumenta en forma progresiva.
o % de avidez > 30% anticuerpos de alta avidez
o % de avidez 20-30 % anticuerpos de avidez moderada (zona gris)
o Los anticuerpos de baja avidez sugieren infección recientemente adquirida (menos de 4 meses)
o Los anticuerpos de moderada avidez no descartan la infección aguda
o Los anticuerpos de alta avidez pueden excluir una infección primaria (infección con mas de 4 meses de evolución : infección crónica).
Embarazada no inmune: tiene Ig G e Ig M negativa
1- informar para prevención:
-consumir agua potable
-evitar contacto con alimentos o agua contaminada por heces de gato
-comer carne vacuna bien cocida ó previamente congelada
-lavar los elementos que fueron usados al manipular carne cruda
-lavar bien frutas y verduras
-tener cuidado en el manipuleo de tierra que puede estar contaminada con heces de gato, usar guantes, luego lavarse bien las manos
-lavarse las manos antes de comer
-no alimentar al gato con comidas crudas y limpiar diariamente con guantes la cubeta de heces del gato
2- solicitar serología trimestral
Embarazada Inmune: presencia de Ig G positiva e Ig M negativa
1- Ausencia de riesgo de transmisión vertical
2- No se realizan nuevas serologías en el actual embarazo
Embarazada con serología de riesgo: con Ig G > 300 UI/ml (Elisa) > 1024 (IFI)
1- Solicitar un nuevo estudio serológico en 15 días
2- Cuantificar IgG
3- IgM por dos técnicas (IFI, ELISA/ISAGA).
4- Recurrir eventualmente a técnicas complementarias (test de Avidez), Ig A, Ig E
5- Correcta anamnesis clínica que permite datar la infección.
En el 20 % de los casos aparecen cifras muy altas de Ig G e Ig M negativa, esto puede corresponder a infección aguda con cepas de baja virulencia que generan escasa respuesta de la Ig M (falso negativo). Si el nuevo dosaje de Ig M es negativo se trata de infección antigua, pero si hay patrones de infección aguda o diagnostico dudoso se recomienda evaluar posibilidad de hacer pruebas de infección aguda.
Embarazada con serología de infección aguda:
a- Ig G negativa Ig M positiva
1- Comenzar con tratamiento (Espiramicina) por el algo riesgo de infección fetal y repetir dosaje de Ig G e Ig M en 15 días
2- Si continúa el dosaje de Ig M positiva y el dosaje de Ig G negativa, se confirma la infección aguda. Puede hacerse una prueba de infección aguda materna si el diagnóstico es confuso.
b- Ig G positiva e Ig M positiva
1- Iniciar tratamiento (Espiramicina), repetir serología en 15 días. Se recomienda realizar pruebas más certeras. Sólo se debe suspender el tratamiento si se demuestra que no hay infección aguda.
Exámenes Complementarios luego del diagnostico
o Ecografía obstétrica: si la infección materna se produjo antes de las 16 semanas de gestación habrá signos en el 60% de los fetos comprometidos. Si la infección materna fue entre las 17 y 23 semanas se encontrarán signos en el 25% de los fetos infectados. Y si la infección materna se produjo después de las 24 semanas, en < del 3% de los fetos.
o Luego de la semana 30 se debe solicitar ecografía mensualmente para evaluar/diagnosticar: dilataciones ventriculares, densidades cerebrales (calcificaciones), ecogenicidad intestinal aumentada, signos de procesos inflamatorios placentarios, hepatomegalia y densidades hepáticas
Tratamiento:
Existen varios esquemas farmacológicos pero no hay unanimidad en cuanto a cuál de ellos es el óptimo.
Se comienza tratamiento cuando:
a- El dosaje de Ig M es positivo.
b- El dosaje de la Prueba de Avidez demuestre un valor < 30%
Esquema farmacológico:
1- Espiramicina: se utiliza en embarazos menores a las 18 semanas de gestación (contraindicado el uso de Pirimetamina). Rovamycine ® comprimidos de 3.000.000 UI que corresponden a 1 gr. Se administra 1 gr cada 8 hs. (con estómago vacío para mayor absorción)
Cumplida la semana 18 de gestación se pasa al siguiente esquema.

2- Pirimetamina + Sulfadiazina + Ácido folìnico: se utiliza en embarazos mayores a las 18 semanas de gestación.
La Pirimetamina: es un inhibidor de la síntesis de ácido folìnico y actúa en forma sinérgica con la Sulfadiazina contra el toxoplasma. Puede producir una depresión gradual y reversible de la médula ósea, con neutropenia, anemia y trombocitopenia. Daraprin ® comprimidos de 25 mg. Se administran 100 mg /día, fraccionado en 2 tomas cada 12 hs., los 2 primeros días. Luego 50 mg /día fraccionado en 2 tomas cada 12 hs.

La Sulfadiazina: Sulfadiazina Vannier® ó Sulfatral® comprimidos de 500 mg Se administran 4 g/día, fraccionado en 4 tomas, cada 6 horas. Puede presentar toxicidad hematológica, hepática, y dermatológica (se ha despcrito necrólisis epidérmica tóxica). Se considera que no hay suficiente evidencia con respecto a su seguridad para el uso prolongado durante el embarazo.

Ácido folínico: Acido folínico Northia®, Fada®, Omega®, Vannier®, comprimidos de 1 y 5 mg. Se adminstran 5 a 20 mg /día. Ó levadura de cerveza 10 mg /día
El tratamiento se realiza durante cuatro semanas y luego se realizan cuatro semanas de tratamiento con Espiramicina. El ciclo se repetirá si aparecen signos ecográficos de compromiso fetal.

En caso de intolerancia a la Sulfadiazina se indicará Clindamicina v.o. 300 mg c / 8 hs
Control de hemograma previo a iniciar el tratamiento y luego 1 vez / semana, realizado por el Servicio de Hematología. Si aparecen signos de anemia y/o neutropenia y/o plaquetopenia se suspende el tratamiento.

lunes, 2 de agosto de 2010

CURSADA OBSTETRICIA PREGRADO AÑO 2010
CRONOGRAMA DE CLASES

Lunes 2
8:30 Clase inaugural
10:00 Dx. de embarazo Dr. Pochettino
11:00 Modificaciones Gravídicas Dr. Pochettino
Martes 2
8:30 Práctico
10:00 Estática Fetal,Semiología obstétrica Dra. Ceci
11:00 Pelvis ósea Dra. Ceci
Miércoles 3
8:30 Práctico
10:00 Fenómenos activos y pasivos Dr. Bick
11.00 Control prenatal Dr. Bick
Jueves 4
8:30 Práctico
10:00 T. de Parto Cef de vértice Dr. Allami
11:00 T. de Parto Pelviana Dr. Allami
Viernes 5
8:30 Práctico
10:00 Fecundación e implantación Dr. Pastorino
11:00 Placentación Dr. Pastorino


Lunes 9
8:30 Práctico
10:00 T. de Parto Cef. Deflexas Dr. Pochettino
11:00 Atención Del Parto Normal Dr. Pochettino
Martes 10
8:30 Práctico
10:00 Alumbramiento Normal Dra. DaPieve
11:00 Alumbramiento Patplógico Dra. dapieve
Miércoles 118:30 Práctico
10:00 Puerperio Normal Dra. Vlachovsky
11:00 Puerperio patplógico Dra. Vlachovsky
Jueves 12
8:30 práctico
10:00 Liquido Amniótico Dr. Allami
11:00 Polihidramnios Oligoamnios Dr. Allami
Viernes 13
8:30 práctico
10:00 Cesárea Dr. Bick
11:00 Inducción del Parto Dr. Bick


Lunes 16
FERIADO

Martes 17
8:30 Práctico
10:00 Evaluación de la Salud Fetal Dra. Chautemps
11:00 SFA (sufrimiento fetal agudo) Dra. Cautems
Miércoles 18
8:30 Primer Parcial
10:00 Embarazo detenido y retenido Dra. Vlachovsky
11:00 Embarazo prolongado Dra. Vlachovsky
Jueves 19
8:30 Práctico
Distocias Oseas Dr. Allami
Distocias Dinámicas Dr. Allami
Viernes 20
8:30 Práctico
10:00 Ultrasonido en Obstetricia Dra.Dapieve
11:00 Asesoramiento Genético Dra. Dapieve

Lunes 23
8:30 Práctico
10:00 APP Dra. Villano
11:00 Fórceps Dr. Behar
Martes 24
8:30 Práctico
10:00 HIE Dra. Chautemps
11:00 Enfermedad Hemolítica Dra. Chautemps
Miércoles 25
8:30 Práctico
10:00 RCIU Dra. Vlachovsky
11:00 DBT y Embarazo Dr. Pochettino
Jueves 26
8:30 Práctico
10:00 Embarazo Múltiple Dr. Bick
11:00 RPM Dr. Allami

Viernes 27

8:30 Práctico
10:00 Hgias primera mitad Aborto Dr. Palermo
11:00 Hgias primera mitad ETG Dr. Palermo

Lunes 30
8:30 Práctico
10:00 Enf. Infecciosas y embarazo 1 Dr. Vallota
11:00 Enf. Infecciosas y embarazo 2 Dra. Ceci
Martes 31
8:30 Práctico
10:00 Embarazo Ectópico Dr. Vallota
11:00 Hgias segunda mitad Dra. Dapieve
Miércoles 1
8:30 Segundo Parcial
10:00 Repaso
Jueves 2
8:30 Práctico
10:00 Repaso
Viernes 3
Exámen Final

LEY DE LOS DERECHOS DE PADRES E HIJOS DURANTE EL NACIMIENTO

Ley 25929
Derechos de padres e hijos durante el proceso de nacimiento.
Promulgada el 25 de agosto de 2004, vigente desde el 21 de noviembre de 2004 en todo el territorio nacional.
ARTICULO 1º.- La presente ley será de aplicación tanto al ámbito público como privado de la atención de la salud en el territorio de la Nación.
Las obras sociales regidas por leyes nacionales y las entidades de medicina prepaga deberán brindar obligatoriamente las prestaciones establecidas en esta ley, las que quedan incorporadas de pleno derecho al programa médico obligatorio.
ARTICULO 2º.- Toda mujer, en relación con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el post-parto, tiene los siguientes derechos:
a)A ser informada sobre las distintas intervenciones médicas que pudieren tener lugar durante esos procesos, de manera que pueda optar libremente cuando existieren diferentes alternativas.
b)A ser tratada con respeto, y de modo individual y personalizado que le garantice la intimidad durante todo el proceso asistencial y tenga en consideración sus pautas culturales.
c)A ser considerada, en su situación respecto del proceso de nacimiento, como persona sana, de modo que se facilite su participación como protagonista de su propio parto.
d)Al parto natural, respetuoso de los tiempos biológico y psicológico, evitando prácticas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer.
e)A ser informada sobre la evolución de su parto, el estado de su hijo o hija y, en general, a que se le haga partícipe de las diferentes actuaciones de los profesionales.
f)A no ser sometida a ningún examen o intervención cuyo propósito sea de investigación, salvo consentimiento manifestado por escrito, bajo protocolo aprobado por el Comité de Bioética.
g)A estar acompañada por una persona de su confianza y elección durante el trabajo de parto, parto y posparto.
h)A tener a su lado a su hijo o hija durante la permanencia en el establecimiento sanitario, siempre que el recién nacido no requiera de cuidados especiales.
i)A ser informada, desde el embarazo, sobre los beneficios de la lactancia materna y recibir apoyo para amamantar.
j)A recibir asesoramiento e información sobre los cuidados de sí misma y del niño o niña.
k)A ser informada específicamente sobre los efectos adversos del tabaco, el alcohol y las drogas sobre el niño o niña y ella misma.
ARTICULO 3º.- Toda persona recién nacida tiene derecho:
a)A ser tratada en forma respetuosa y digna.
b)A su inequívoca identificación.
c)A no ser sometida a ningún examen o intervención cuyo propósito sea de investigación o docencia, salvo consentimiento manifestado por escrito de sus representantes legales, bajo protocolo aprobado por el Comité de Bioética.
d)A la internación conjunta con su madre en sala, y a que la misma sea lo más breve posible, teniendo en consideración su estado de salud y el de aquella.
e)A que sus padres reciban adecuado asesoramiento e información sobre los cuidados para su crecimiento y desarrollo, así como de su plan de vacunación.
ARTÍCULO 4º.- El padre y la madre de la persona recién nacida en situación de riesgo tienen los siguientes derechos:
a)A recibir información comprensible, suficiente y continuada, en un ambiente adecuado, sobre el proceso o evolución de la salud de su hijo o hija, incluyendo diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
b)A tener acceso continuado a su hijo o hija mientras la situación clínica lo permita, así como a participar en su atención y en la toma de decisiones relacionadas con su asistencia.
c)A prestar su consentimiento manifestado por escrito para cuantos exámenes o intervenciones se quiera someter al niño o niña con fines de investigación, bajo protocolo aprobado por el Comité de Bioética.
d)A que se facilite la lactancia materna de la persona recién nacida siempre que no incida desfavorablemente en su salud.
e)A recibir asesoramiento e información sobre los cuidados especiales del niño o niña.
ARTICULO 5º.- Será autoridad de aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación en el ámbito de su competencia; y en las provincias y la Ciudad de Buenos Aires sus respectivas autoridades sanitarias.
ARTICULO 6º.- "El incumplimiento de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de las obras sociales y entidades de medicina prepaga, como así también el incumplimiento por parte de los profesionales de la salud y sus colaboradores, y de las instituciones en que estos presten servicios, será considerado falta grave a los fines sancionatorios, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que pudiere corresponder."
ARTICULO 7º.- La presente ley entrará en vigencia a los sesenta (60) días de su promulgación.
ARTICULO 8º.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.”

PROTOCOLO DE ESTREPTOCOCO GRUPO B

PROTOCOLO STREPTOCOCO BETA HEMOLITICO
SERVICIO DE OBSTETRICIA HOSPITAL CHURRUCA-VISCA AÑO 2010

El Streptococo Beta Hemolítico ó Streptococcus agalactiae es un Coco gram (+).
Alrededor del 5-18% (con un rango de 10 a 40%) de las mujeres embarazadas son portadoras de este germen en vagina y /o recto al final del embarazo
En la embarazada puede ser causa de infección urinaria, que se relaciona con un nivel alto de colonización genital, y de corioamnionitis y endometritis.
En el recién nacido causa frecuente de meningitis y sepsis neonatal. La tasa de mortalidad en caso de inicio temprano de la infección es del 5 al 20% y en caso de inicio tardío del 2 al 6%.

LEY NACIONAL 26.369, publicada en el B.O. del 7/05/2008:
“…INCORPORACION CON CARACTER OBLIGATORIO COMO PRACTICA RUTINARIA DE CONTROL Y PREVENCION LA REALIZACION DEL EXAMEN DE DETECCION DEL ESTREPTOCOCO GRUPO B AGALACTIAE A TODAS LA EMBARAZADAS CON EDAD GESTACIONAL ENTRE LAS SEMANAS 35 Y 37…..Si el resultado de la detección fuere positivo, se establece la obligatoriedad del tratamiento correspondiente con la modalidad y tiempo previsto por la ciencia médica, a fin del control de la bacteria de referencia…”

Toma, transporte y conservación de la muestra:

o Hisopar la parte inferior de la vagina (introito vaginal), a continuación tomar un hisopado rectal (introducir el hisopo a través del esfínter anal), usando el mismo hisopo o dos hisopos diferentes. (Los cultivos cervicales no son recomendados y no se deberá usar espéculo para la toma de muestra).
o Colocar el ó los hisopos dentro de un medio de transporte (Amies, Stuart). El medio de transporte deberá mantener la viabilidad del EGB: hasta 4 días mantenido a temperatura ambiente o refrigerado.
o El rótulo de la muestra deberá indicar claramente que la misma debe ser cultivada para la búsqueda de EGB.

Indicación para realizar profilaxis:
• Cultivo positivo (35 a 37 semanas de gestación)
• RPM de más de 18 hs de evolución
• Fiebre intraparto de causa desconocida
• Urocultivo positivo para EGB, en cualquier momento del embarazo
• Antecedente Sepsis neonatal por EGB
• Trabajo de parto pretérmino
Profilaxis:
• 1°eleccion: Ampicilina 2 gr EV, luego 1 gr cada 4 hs. hasta el nacimiento
• Penicilina G sódica 5.000.000 UI EV, luego 2.500.000UI cada 4 hs.
• Pacientes alérgicas: Eritromicina 500mg, EV, cada 6hs
Clindamicina 600mg, EV cada 6hs

domingo, 25 de julio de 2010

ATENEO (19/7/2010) MANEJO DEL ABORTO

MANEJO DEL ABORTO
DRA. MARIEL SIRI

EPIDEMIOLOGÍA
• Grave problema de salud publica
• En un gran número de mujeres resulta de necesidades no satisfechas de planificación familiar
• En la argentina es la primer causa de muerte materna
• La hospitalización por aborto en nuestro pais se ha incrementado un 57% en de 1995 a 2000
• El 40% corresponde a mujeres menores de 20 años
• En nuestro país se cree que se practican alrededor de 500000 legrados por año
• El legrado postaborto es la segunda causa de internación en mujeres en edad fértil
DEFINICION
• Aborto es la pérdida del producto de la concepción antes de las 22 sem o con un peso menor a 500 grs. Se considera temprano antes de las 12 sem y tardío entre las 12 y las 22.
ABORTO COMPLETO
• El dolor y las perdidas hemáticas cesan luego de la expulsión de los restos ovulares
• El oci puede estar abierto o cerrado y la altura uterina es menor que para la edad gestacional
• Ecografía con cavidad vacía o imagen compatible con coágulos
• La conducta en este caso es observación y seguimiento para evaluar el sangrado y posibles infecciones
• De persistir el sangrado se deberá realizar legrado o AMEU (aspiración manual endouterina).
ABORTO INCOMPLETO
• Mayor dolor
• El oci se encuentra abierto
• Puede haber disminución del sangrado luego de expulsar restos
• La ecografía confirma el diagnostico pero no es imprescindible si se constató la expulsión de restos ovulares
• AMEU o LUI (legrado uterino instrumental)
ABORTO RETENIDO
• Cursa con regresión de los síntomas y/o signos de gestación
• Oci cerrado sin perdidas sanguíneas
• Eco: saco gestacional sin embrión o embrión con ausencia de ac.
• Si el tamaño uterino es menor a 12 sem realizar AMEU o LUI
ABORTO INFECTADO
• Con frecuencia está asociado a manipulación de la cavidad uterina por uso de técnicas inadecuadas o inseguras.
• Generalmente infecciones poli microbianas causadas por gérmenes de la vagina, oportunistas o intestinales.
• Son infecciones graves y deben ser tratadas independiente de la vitalidad fetal
• Las manifestaciones son hemorragia con o sin olor fétido, acompañado de dolor abdominal con eliminación de material purulento a través del oci
Al tactar a la paciente se debe evaluar siempre teniendo en cuenta la posibilidad de perforación uterina.
• Deben realizarse de acuerdo al cuadro clínico los siguientes estudios:
– Hemograma con conteo de plaquetas
– Coagulograma
– Hemocultivo
– Urea, creatinina
– Cultivo de secreción vaginal y material endometrial, incluyendo anaerobios
– Rx de abdomen
– Ecografía pelviana y de abdomen total
– Tomografía para definir colecciones intracavitarias
En el tratamiento es fundamental:
– Transfusión de sangre si la hb es menor a 8
– Antibioticoterapia:
• Ampicilina 2gr iv c/6 hs
• Metronidazol 500 mg c/12 hs
• Gentamicina 3-5 mg kg iv cada 24hs
• Si la paciente mejora y permanece afebril por 24hs se puede utilizar medicación vía oral por 7 a 10 días

• Para la evacuación en los úteros menores a 12 sem puede utilizarse AMEU o LIU
• En los úteros mayores a 12 sem utilizar 20 u synto en 500 cc dxt al 5% a 28 gotas
• En los casos más graves con reacción peritoneal que no responden al tratamiento deberá realizarse laparotomía exploratoria con eventual histerectomía
• En caso de abscesos pélvicos o tromboflebitis evaluar el uso de heparina
ABORTO RECURRENTE
• Perdida espontanea y consecutiva de 3 veces o mas antes de las 22 sem
• Deberá ser evaluada antes de buscar nuevamente embarazo


PROTOCOLO PARA LA ORIENTACIÓN DE MUJERES CON COMPLICACIONES DE ABORTO
• Líneas de acción
– Orientación previa al procedimiento
– Orientación durante el procedimiento
– Orientación posterior al procedimiento
En cada uno de estos pasos se debe establecer una relación cordial, identificar las necesidades de la mujer, responder a estas necesidades, verificar la compresión de los mensajes.
Resultado esperado: usuarias informadas sobre su estado clínico, procedimientos a ser realizados y decisión libre e informada sobre sus opciones anticonceptivas. Autorización firmada del consentimiento informado como toda practica hospitalaria.
Trato y comunicación entre la mujer y el proveedor de servicios
 Respeto, apoyo y trato humanizado
 Actitud libre de prejuicios
 Actitud positiva
 Un ambiente de confianza
 Respeto a la confidencialidad
 Brindar información
 Respeto por el derecho
 Responder a las inquietudes
Orientación previa al procedimiento
 Saludar presentarse y preguntar el nombre a la mujer
 Buscar un sitio tranquilo donde pueda hablar con privacidad y explicar que la conversación será confidencial
 Sentarse a su lado, si la mujer esta acostada
 Si la mujer está acompañada, preguntar si ella desea hablar en privado o con la participación de su acompañante
 Preguntar que le paso, como se siente, indagar sobre sus miedos, temores, su situación actual y escuchar atentamente la situación expuesta.
 facilitar que la mujer considere sus propias necesidades y sentimientos dándole a conocer sus derechos sexuales y reproductivos para el ejercicio de los mismos.
 Informar sobre su responsabilidad con respecto al cuidado de su salud
 Indagar la meta reproductiva y los métodos anticonceptivos que conoce la mujer, o se desea quedar embarazada
 Informar a la mujer acerca de:
 Su condición física general
 Los resultados de su examen físico y pruebas de laboratorio
 El tiempo necesario para el tratamiento
 Procedimientos a ser utilizados como sus riesgos y sus beneficios
 El tiempo de hospitalización estimado
Orientación durante el procedimiento
 El personal auxiliar deberá brindar apoyo emocional a la paciente
 Informar a la paciente, en todo momento, sobre los pasos que se realizan.
 En caso de que la mujer se haya decidido sobre su método anticonceptivo confirmar su decisión
 Informar sobre los resultados del procedimiento
Orientación posterior al procedimiento
 Preguntar a la mujer como se siente
 evitar tener relaciones sexuales hasta que cese el sangrado
 Puede presentar dolor abdominal leve
 El sangrado disminuirá progresivamente hasta los quince días
 Pautas de alarma: fiebre, dolor abdominal intenso, sangrado abundante, escalofríos, malestar general, desvanecimiento
 No debe colocarse tampones hasta que cese el sangrado
 Puede quedar embarazada antes de su próxima menstruación
 Fecha de retorno para control
 Verificar las características del método anticonceptivo elegido
 Orientar a la mujer sobre los riesgos, en el caso de desear un embarazo inmediato
ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA
 Indicaciones
 Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatación cervical de 2 cm o menos
 Aborto séptico hasta 6-8 hs después de iniciado el tratamiento antibiótico
 Aborto diferido de tamaño uterino menor a 12 cm
 En caso de mola hidatiforme independiente del tamaño uterino
 Embarazo anembrionado y o huevo muerto y retenido con útero menor a 12 cm y dilatación menor de 2 cm
 Biopsia de endometrio
 Contraindicaciones
 Falta de destreza para el manejo del procedimiento
 Aborto incompleto o diferido con tamaño uterino mayor a 12 cm o dilatacion cervical mayor a 2 cm
 Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo
 Requerimientos
 Instrumental
 Una jeringa de válvula doble
 Cánulas semirrígidas de 4 a 10 mm y de 12 mm de diámetro externo
 Bujías de hegar
 Especulo mediano
 Pinza de cuello pozi
 2 pinzas foester
 Bol
 Riñonera
 Selección de la cánula
 Se hará de acuerdo al tamaño del útero y al grado de dilatación cervical ( 1 o 2 diámetros menor que el tamaño del útero)
 Las cánulas semirrígidas se caracteriza por brincar la sensación táctil como la cureta metálica
PASOS DE LA AMEU
 dilatar el cérvix para permitir el paso de la cánula
 Para introducir la cánula semirrígida tomarla por el extremo distal y empujarla suavemente a través del cérvix hasta el fondo uterino. Observar la profundidad uterina por los puntos visibles de la cánula. Retirar un cm antes de conectar la jeringa
 Conectar la cánula a la jeringa
 Soltar las válvulas de seguridad y rotar la jeringa para distribuir el vacio en la cavidad uterina
PROTOCOLO PARA LA ANTICONCEPCIÓN POSTABORTO
 ACO: Comenzar el mismo día de la intervención o al día siguiente
 Anticoncepción hormonal inyectable mensual o trimestral: la aplicación debe ser inmediata
 Preservativo: uso sin restricciones, inmediato al reinicio de relaciones sexuales
 DIU:
– La colocación debe ser inmediata si no se presenta infección
– Si su colocación debe postergarse utilizar otra alternativa
– Postergar en caso de mola

martes, 13 de julio de 2010

Ateneo (12/07/2010) Infección Urinaria

Infecciones del Tracto Urinario
Autor: Bárbara Fabeni
Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres entre los 20 a 40 años han tenido algún episodio de ITU durante su vida
• Cistitis aguda (ITU baja)
• Pielonefritis aguda (ITU alta)
• Infección urinaria recurrente
• Bacteriuria asintomática
CLASIFICACIÓN:
• ITU no complicada: aparece sin presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémico.
• ITU complicada: aparece en presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémico.
Puede cursar con una o más de las siguientes manifestaciones:
• Disuria
• Polaquiuria
• Urgencia miccional
• Dolor suprapúbico
• Fiebre
• Puño percusión positiva
El diagnostico se realiza principalmente mediante el interrogatorio.
Cuando la presencia de síntomas vaginales resulta clara, se impone la realización de un examen ginecológico para realizar diagnostico diferencial
Ante la presencia de síntomas urinarios clásicos, obtenidos con una adecuada anamnesis, se podrá iniciar tratamiento antibiótico empíricamente.
Sedimento patológico: más de 10 leuco por campo, más de 5 hematíes por campo, no tener en cuenta piocitos.
El IDSA (Infectious Diseases Society of America) considera positivo el hallazgo de (103) UFC/ML en mujeres sintomáticas. (Sensibilidad 80%-Especificidad 90%).
No está indicado realizar urocultivo en las mujeres con ITU no complicada, ni antes ni después del tratamiento.
Indicaciones de urocultivo antes de comenzar el tratamiento antibiótico:
• Sospecha de ITU complicada
• Síntomas no característicos de ITU
• Historia de ITU recurrentes
• Persistencia de los síntomas luego del tratamiento antibiótico
• Síntomas de ITU que recurren dentro del mes de realizado el tratamiento antibiótico, previo al inicio de una nueva terapéutica

Tratamiento
• Dado que se trata de una infección que compromete la mucosa de la vejiga en forma superficial, los ciclo de antibióticos cortos resultan efectivos.
• El objetivo es aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir la toxicidad y reducir los costos.
Primera línea:
• Trimetoprima-Sulfametoxazol 1 c/ 12hs por 3 días
Pacientes alérgicas a las sulfas o a trimetoprima:
• Quinolonas por 3 días
• Nitrofurantoina 100mg 1c/6hs por 7dias.
Síntomas que sugieren que un ciclo corto de ATB no es adecuado:
• Síntomas que sugieren la presencia de pielonefritis u otras infecciones severas (fiebre, rigidez, dolor en flancos)
• Historia clínica sugestiva de ITU complicada, tratamiento por diabetes, embarazo, inmunosupresión, cálculo renal o ureteral, intervención médica reciente, ITU recurrentes o falla al tratamiento.
• Residentes de casas especiales, asilos u otros centros similares
TRATAMIENTO EN PACIENTES NO EMBARAZADAS
TRIMETOPRIMA SULFAMETOXAZOL
(DS-160/800 MG) 1 COMP. 2 VECES X DIA X 3 DIAS 17
NORFLOXACINA 400 MG 2 VECES X DIA X 3 DIAS 16
CIPROFLOXACINA 250 MG 2 VECES X DIA X 3 DIAS 35
NITROFURANTOINA 100 MG 4 VECES X DIA X 7 DIAS 61

ITU EN LA MUJER EMBARAZADA
• Las infecciones del tracto urinario son comunes durante el embarazo, con una incidencia del 8% y se convierten en la principal complicación y motivo de consulta durante la gestación. Adquieren su pico máximo entre las 22 y 24 semanas.
• El 90% de las embarazadas desarrollaran dilatación ureteral, hidronefrosis fisiológica, que junto con el mayor volumen miccional y la disminución del tono vesical y ureteral generan mayor estasis urinario con mayor riesgo de reflujo vesico-uretereal y así de ITU.
• El 70% de las embarazadas presentan glucosuria y proteinuria, factores que contribuyen a mayor riesgo de ITU.
• Las ITU no tratadas durante el embarazo conllevan a mayor riesgo de mortalidad fetal, APP, RPM, parto pretérmino, bajo peso al nacer y RCIU.


ETIOLOGIA
El agente etiológico que las produce más frecuentemente es la Escherichia Coli, seguido de Klebsiella, enterobacter y Proteus. En menor frecuencia cocos gram positivos como SBH que debe ser jerarquizado, ya que requiere profilaxis antibiótica durante el trabajo de parto.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
• La BA se define por la presencia de ≥ 105 UFC/ml en 2 muestras consecutiva, con sedimento de orina normal o patológico, en ausencia de síntomas, o una muestra obtenida con catéter con >102 UFC/ml. La presencia de más de una bacteria, Lactobacillus o Propionibacterium indica contaminación de la muestra.
• Tiene una incidencia 2-7% en mujeres embarazadas, más frecuentemente en las multíparas, con una prevalencia similar a la de la mujer no embarazada. Sin tratamiento el 30% desarrollara cistitis y un 30-50% pielonefritis.
La BA no se beneficia con la administración de antibióticos, salvo en la mujer embarazada ya que previene complicaciones como PPT, RNBP, RCIU, APP, RPM, Anemia, o previo a procedimientos invasivos.
Realizar screening de bacteriuria asintomática en:
 Mujer Embarazada entre las 12-16 semanas
 Previo a la realización de los siguientes estudios: resección transuretral de próstata, cistoscopia, ureteroscopias, estudios urodinámicos
• Cefalexina 500 mg 2 - 4 veces/día por 7 dias
• Nitrofurantoína 100 mg 4 veces/día por 7 dias
• Amoxicilina-clavulánico 500 mg 2-3 veces/día por 7 dias
• TMS 160 a 180 mg 2 veces/día por 3 dias


PIELONEFRITIS
• Se manifiesta con fiebre, dolor lumbar, disuria, náuseas y/o vómitos y leucocitosis.
• Ya que estos signos no son patognomónicos, aún en presencia de sedimento urinario patológico, es obligatorio realizar urocultivo antes de iniciar el tratamiento.
• Entre un 10-15% de las embarazadas con pielonefritis presenta bacteriemia, por lo cual se recomienda realizar hemocultivos.
• Internación
• ABT vía oral si la tolerancia es buena y el estado clínico lo permite, de lo contrario ATB endovenoso
• La duración es de 10-14 días y a las 48-72hs de tratamiento endovenoso si las condiciones lo permiten, rotar a vía oral.
• La mayoría de los pacientes responden a la hidratación y a la ATB en 24-48hs. Si continua febril y en mal estado general solicitar ecografía renal para descartar alteraciones anátomo-funcionales de la vía urinaria.
• Seguimiento debe realizarse con UC mensual ya que hay un 25% de recurrencia. Si se registra bacteriuria persistente o nuevo episodio esta indicada la profilaxis ATB hasta el parto.
• Ceftriaxona 1 g/cada 24 h
• Cefalotina 1 g /cada 8 h
• Ampicilina-sulbactam 3 g/cada 8 h
• Gentamicina 5 mg/kg/cada 24 h

ITU RECURRENTE
• 2 episodios en 6 meses o ≥ 3 en un año.
• Recaída: ocurre 15 días postratamiento y es producida por el mismo microorganismo con igual antibiograma que la infección urinaria anterior.
• Reinfección: ocurre luego del mes postratamiento y por un microorganismo distinto o no del de la infección anterior. Generalmente se asocian con anomalías del aparato urinario.
• En pacientes con ITU recurrentes, el estudio urológico de rutina no está indicado, salvo que se sospeche que las recurrencias se deben a anomalías del aparato urinario.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
• Indicada en casos de ITU recurrente
• La profilaxis se puede realizar en forma continua, post-coital o autotratamiento intermitente (no es una real profilaxis).
• La profilaxis continua se realiza por 6 meses.
• La profilaxis post coito, se indica inmediatamente luego del coito.
• Si el mismo se repite dentro de las 6 horas no se requiere nuevas dosis de ATB.
• La profilaxis postcoital es más eficiente y más aceptada que la profilaxis continua en los casos en donde la ITU esta asociada a una relación sexual.
• El autotratamiento se caracteriza por automedicarse con un curso corto de ATB ante la presencia de síntomas

• TRIMETROPRIMA SULFAMETOXAZOL TRES VECES POR SEM. POR 6M. 1/2 COMP. TODAS LAS NOCHES (SS-80/400 MG)
• NORFLOXACINA 400 MG TRES VECES POR SEM POR 6M
• NITROFURANTOINA 100 MG TODAS LAS NOCHES POR 6M.


MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
• Evitar la retención de orina y promover la micción post coito
• Evitar el uso de diafragma con cremas espermicidas
• Jugo de Arándano para prevención de las recurrencias de los episodios de ITU.
• Acidificación de la orina
• Estrógenos tópicos en mujeres post-menopáusicas
• Incremento en la ingesta de líquidos
Un estudio de la Cochrane en el que se analizaron estas medidas, demostró escasa evidencia científica de la utilidad de las mismas. El incremento en la ingesta de líquidos podría ser perjudicial, ya que disminuiría la concentración urinaria de los agentes antimicrobianos.