Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo

DEFINICIÓN
El lupus es una enfermedad autoinmune compleja de origen desconocido caracterizado por la producción de numerosos anticuerpos contra diversos antígenos propios del individuo. La diversidad de los síntomas clínicos, serológicos e inmunológicos son el resultado de la activación de mecanismos inmunes, diferentes genes y vías de la inflamación que compromete los diferentes órganos y sistemas.
Factores ambientales, hormonales y genéticos han sido involucrados también en la patogenia

• Incidencia 1/700 mujeres
• Edad de aparición 15-35 años, siendo mas frecuente alrededor de los 20 años.
• Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica que ataca diferentes órganos y sistemas, que se caracteriza por presentar brotes y remisiones.
• Afecta principalmente articulaciones, piel, riñones, pulmones y sistema nervioso.
  La fertilidad no se ve afectada en la paciente con LES, lo cual hace que sea la enfermedad autoinmune que mas frecuentemente coincide con la gestación.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Rash malar
• Rash discoide
• Fotosensibilidad
• Ulceras orales
• Artritis
• Serositis
• Enfermedad renal
• Trastornos neurológicos
• Trastornos hematológicos
• Trastornos inmunológicos
• Ac anti nucleares

Uno de los aspectos más importantes en la mujer con LES es la planificación del embarazo. Se debe buscar el embarazo durante un período de remisión y se debe evitar cuando la enfermedad se encuentra en actividad.
El periodo de tiempo recomendado es de por los menos 6 meses.
Merece especial atención la paciente con nefropatía, ya que el embarazo representa una sobrecarga extra para los riñones. En estos casos debe ser cuidadosamente evaluada la función renal y el posible efecto de una gestación sobre la misma. La planificación del embarazo aquí, no sólo es recomendable, sino que es crucial.
El embarazo no afecta la evolución del LES a largo plazo, aunque se producen algunas reactivaciones, especialmente en el puerperio.

PRONOSTICO DURANTE EL EMBARAZO

• Presencia de ac antifosfolipidicos
• Presencia de alteración renal
• Presencia de ac anti Ro y anti La
• Intervalo de tiempo trascurrido entre el ultimo brote y el diagnostico de embarazo
  
  LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ATRIBUIDAS AL LUPUS SON EN SU MAYORIA PRODUCTO DE LA PRESENCIA DE UN SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO ASOCIADO

COMPLICACIONES

• Abortos (20-30%)
• Muerte fetal intrauterina (10-50%)
• Amenaza de parto pretérmino (30%)
• Parto pretérmino (30%)
• Rotura prematura de membranas (10%)
• Restricción del crecimiento intrauterino (30%)
• Preeclampsia y eclampsia (20%)
• Lupus neonatal (1%)
  

SEGUIMIENTO

• Se recomienda un estudio basal con laboratorio completo y perfil reumatológico para ver en que condiciones se encuentra la paciente previo al embarazo y luego uno por trimestre.
• Se recomienda seguimiento hasta la semana 26 1 vez/mes, desde las 26 -32 semanas 1ves/15días y desde las 32 semanas hasta el termino semanalmente.
• Ecografía obstétrica con biometría fetal cada 3 semanas.
• Doppler feto placentario desde las 24 semanas cada 2-3 semanas.
• Scan fetal entre las 18-20 semanas.
• Ecocardiograma fetal a las 20 semanas si se confirman ac antiRo y ac anti La positivos.
  

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

• Hidroxicloroquina
• Aspirina
• Paracetamol
• Corticoides (Prednisona no superar los 7,5 mg/día)
• Azatioprina
  Suspender 3 meses antes de la concepción:
• Metotrexate
• Micofenolato mofetil
• Ciclofosfamida
• IECA
  

TRATAMIENTO DURANTE LA LACTANCIA

• Prednisona menos de 20 mg/d
• Paracetamol
• Ibuprofeno
• Hidroxicloroquina
• Warfarina
• Acenocumarol
• Heparina
• Alfametildopa
  
  

LUPUS NEONATAL

• Es la complicación fetal mas importante que puede desarrollar una madre con LES
  Se debe a la presencia de ac antiRo y antiLa positivos en una paciente con LES durante la gestación
• Tiene una incidencia del 1-3%
• Manifestaciones clínicas presenta bloqueo cardiaco congénito que es la mas significativa, anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia y alteraciones cutáneas.
  
• Etiología: anticuerpos contra protéinas ribonucleares SSB (la) y SSA (Ro)
• Frecuencia 3% de los hijos de madres con LES
• Presencia de anticuerpos IgG o IgA en el tejido de conducción cardiaco producidos por el feto
• Si el AC actúa contra el músculo cardíaco producen una cardiomiopatía fatal, fibrosis endomiocárdica o pericarditis
• Diagnostico prenatal: Bradicardia fetal a la auscultación rutinaria o durante el cardiotocografía
• Ecocardiograma fetal: disociación auriculoventricular confirmatoria del bloqueo o de defecto cardíaco estructural presente en el 15% de los casos
  

CONCLUSIONES

• Manejo interdisciplinario
• Aconsejar la gestación en períodos de inactividad.
• Mantener la enfermedad inactiva durante la gestación.
• Monitorizar el crecimiento fetal.
• Control estricto de la TA y la función renal.
• Detectar distress fetal en forma precoz y finalizar el embarazo ante cualquier complicación en la cual este en riesgo la vida materna o fetal, siempre evaluando la viabilidad fetal.
  
  

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

PROTOCOLO SERVICIO DE OBSTETRICIA HTAL. CHURRUCA-VISCA AÑO 2010

DEFINICIÓN
Solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto.

INCIDENCIA
Se observa aproximadamente en un 10% del total de embarazos, correspondiendo el 20%
de los casos a gestaciones menores de 37 semanas.

ETIOPATOGENIA
La etiología es desconocida en la mayoría de los casos. Se han identificado que los factores predisponentes más frecuentes son:
- Infecciones cervicovaginales
- Alteración de las propiedades físicas de las membranas
- Tensión excesiva de las membranas ovulares (polihidramnios, embarazo gemelar)
- Hábito de fumar
- Incompetencia ístmico-cervical
- Traumatismos
- Cerclaje
- DIU
- Hemorragia genital de la 2da mitad del embarazo
- Deficiencias nutricionales (acido ascórbico, zinc, cobre)
- Antecedente de parto pretermino

DIAGNOSTICO
 Interrogatorio (IMPORTANTE)
 Hidrorrea amniótica por genitales en forma espontánea
 Disminución de la AU (comparada con mediciones anteriores)
 Especuloscopía: salida de LA por el orificio cervical externo en forma espontanea o con el rechazo de la presentación (maniobra de Tarnier).
 Cristalización en hojas de helecho del LA tomado del fondo de saco vaginal posterior.
 Ecografía: disminución importante del volumen de LA
Sospechar ante un oligoamnios con antecedentes de pérdida de LA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Leucorrea
- Incontinencia de orina
- Eliminación tapón mucoso

COMPLICACIONES FETALES – NEONATALES
- Prematurez. Sindrome de dificultad respiratoria (embarazos menores de 34 semanas).
- Infección neonatal -Neumonía; Bronconeumonía; Meningitis; Sepsis-. Los gérmenes mas frecuentes observados en el recien nacido son: E. Coli; Klebsiella y Estreptococo grupo B
- Asfixia perinatal por: Infección materna y/o fetal; Distocias de presentación; Desprendimiento de placenta normoinserta; Compresión del cordón secundaria al oligoamnios
- Hiploplasia pulmonar: Complicación propia de embarazos < 25 semanas de edad gestacional, que cursan con oligoamnios severo de larga evolución.
- Deformaciones fetales:
Síndrome de Potter: Hipoplasia pulmonar; Facies típicas; Posiciones aberrantes de manos y pies; Piernas curvadas; Luxación de cadera; Pie equino – varo

COMPLICACIONES MATERNAS-OVULARES
 Corioamnionitis: el diagnóstico se realiza cuando existen dos o más de dos de estos criterios:
Fiebre > 38 grados
Taquicardia materna
Leucocitosis > 15000/mm
Taquicardia fetal
Contracciones uterinas
LA purulento o fétido
Gérmenes implicados en la coriamnionitis: Micoplasma, Ureaplasma, Enterococo, Gardnerela Vaginalis, Bacteroides, E. Coli y Estreptococo grupo B
Criterios de laboratorio que permiten realizar diagnósticode coriamnionitis:
PCR >2 y Leucocitosis > 15000/mm
 Procidencia de cordón
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
 Infección puerperal

CONDUCTA
Internación
Reposo
Apósitos estériles
Evitar tactos vaginales
Control TA, FCM y temperatura axilar cada 6 horas


ENTRE LAS 24 Y 34 SEMANAS
o Conducta expectante
o Información a la paciente y su pareja sobre morbimortalidad fetoneonatal y morbilidad materna.
o Maduracion pulmonar fetal (12 mg de Betametasona cada 24 hs 2 dosis)
o Actualización del control 2
o Recuento leucocitario (con fórmula) 3 veces por semana
o Proteína C reactiva cada 72 hs
o Muestra para rastreo de Estreptococo grupo B cada 7 días
o Muestra para cultivos cervicales y de fondo de saco vaginal cada 7 días
o Detección de signos de infección ovular y otras causas que justifiquen interrumpir la gestación.
o Observación de la unidad feto materna:
 Control de MAF luego de la semana 26
 Control cardiográfico fetal diario (para descartar desaceleraciones graves)
 CASA diario luego de la semana 30
 Ecografía al ingreso y luego la periodicidad dependerá de cada caso en particular
 Doppler cada 7 días a partir de las 26 semanas

o Antibioticoterapia:
• Ampicilina 2 gr EV y luego 1 gr c/ 6 hs. por 48 hs. Con buen estado clínico obstétrico continuar por vía oral cada 6 hs. hasta completar siete días de tratamiento.
• Azitromicina 500 mg vía oral/día por tres días.
• Considerar casos de pacientes alérgicas.
• Ante cultivos positivos se debe realizar tratamiento según antibiograma.

o Uteroinhibición: es de utilidad a fin de poder completar el plan de maduración pulmonar fetal.

MENOS DE 24 SEMANAS
 Conducta expectante
 Evaluación ecográfica para certificar edad gestacional y descartar malformaciones congénitas.
 Muestra para cultivos endocervicales y para Estreptococo grupo B cada 7 días.
 Información a la paciente y su pareja sobre morbimortalidad fetoneonatal y morbilidad materna.
 Antibioticoterapia (idem anterior)

MAS DE 34 SEMANAS
 Cultivos
 Antibioticoterapia (protocolo profilaxis streptococo B hemolitico)
La conducta obstétrica debe estar orientada a la finalización de la gestación posterior a la cobertura antibiótica de 24 hs. independientemente de la paridad y madurez cervical.

Trabajos randomizados demuestran que:
- existe una relación directa entre período de latencia e infección ovular.
- el manejo conservador aumenta el riesgo de amnionitis (del 2 al 16%), la hospitalización materna (de 2,6 a 5,2 días), y se asocia con menor pH de cordón (de 7,35 a 7,25), sin mejorar los resultados por prematurez. (Recomendación I).
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de antibióticos con criterio profiláctico de infección materna, aunque sí para la prevención de sepsis neonatal temprana por infección a estreptococo beta hemolítico.


CONDUCTA ACTIVA EN:
1- Coriamnionitis
2- Muerte fetal
3- Trabajo de parto
4- Oligoamnios severo o anhidramnios (conduce en 5 o 6 días a insuficiencia pulmonar por hipoplasia)
5- Madurez pulmonar comprobada
6- RPM en EG ≥ 34 semanas.
7- Desprendimiento placentario.
8- Alteración de la vitalidad fetal.
9- Prolapso de cordón umbilical.

Tratamiento en caso de coriamnionitis:
 Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hs
 Gentamicina 80 mg EV c/ 8 hs (1 mg/kg/día)
Si se realiza cesárea abdominal agregar en el postoperatorio (cubrir anaerobios)
 Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hs ó Metronidazol 500 mg EV c/8 hs
Tener en cuenta el antibiograma
Gestaciones iguales o < 37 semanas: tomar muestra para cultivo de membranas, cordón y placenta

CERCLAJE: - embarazos > a las 34 semanas: retiro del cerclaje y valorar la vía de interrupción del embarazo. - embarazos < a las 34 semanas: la conducta es controversial
No hay diferencia significativa entre el grupo con retiro de cerclaje vs el grupo al que se mantuvo in situ. (periodo de latencia, EG al momento del parto, incidencia de corioamnionitis y morbimortalidad neonatal.


LA VIA DE FINALIZACION SE REALIZARA DE ACUERDO A LAS NORMAS DE MANEJO HABITUALES (Recomendación I).

PUERPERIO - embarazos < a las 34 semanas: se completara el plan antibiótico, y se realizara recuento de GB, según criterio medico y antes del alta. - embarazos > a las 34 semanas la continuidad de la antibioticoterapia se evaluará según parámetros clínicos.




Consultas:
1- Direccion Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud 2002
2- Consenso Fasgo RPM 2002
3- Guia RPM Hosp. Mat. Inf. Ramón R. Sardá
4- Novedades del CLAP
5- Revista AMA

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

PROTOCOLO SERVICIO DE OBSTETRICIA COMPLEJO MEDICO CHURRUCA VISCA AÑO 2010
INTRODUCCION
La Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) es considera una entidad con posibilidades de curación debido a que genera un marcador sensible, la HCG, cuyo valor en sangre está directamente relacionado con el número de células tumorales viables. Se pueden identificar factores de riesgo, lo cual permite adecuar el tratamiento a cada caso en particular. Y en caso de requerir quimioterapia, es sensible a varios agentes.
DEFINICION
La ETG incluye un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional. El denominador común es la hipersecreción de HCG. El tumor trofoblástico del sitio placentario segrega hormona Lactógeno placentaria y poca cantidad de GCH.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
o Mola Hidatiforme Completa.
o Mola Hidatiforme Parcial.
o Mola Hidatiforme Invasora.
o Coriocarcinoma.
o Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario.
CLASIFICACION CLINICA
ETG Benigna
o Mola Hidatiforme Completa (más frecuente)
o Mola Hidatiforme Parcial.
ETG Maligna
o No MTS
o MTS de bajo riesgo y de alto riesgo
DIAGNOSTICO
o Clínica: hemorragia genital de la primera mitad del embarazo (97%); altura uterina mayor; hipermesis; expulsión espontánea de vesículas; HTA inducida por el embarazo antes de las 20 semanas; hipertiroidismo (7%); síndrome de dificultad respiratoria (2%) por embolización trofoblástica hacia circulación pulmonar.
o Dosaje de Subunidad B HCG: marcador tumoral sensible que se correlaciona con el curso clínico de la enfermedad. La determinación basal pre-evacuación uterina es el primer punto de la curva de HCG durante el seguimiento. Valores > a 40.000 mUI/ml sugiere mal pronóstico.
o Ecografía: ausencia de LF; imagen en panal de abejas; aumento del tamaño anexial: quistes tecaluteínicos multitabicados, bilaterales y mayores a 6 cm
o Anatomía Patológica.
Ante la sospecha se deben solicitar los siguientes exámenes complementarios:
1. Hemograma; Coagulograma ; Hepatograma; perfil tiroideo.
2. Rx Tórax.
En caso de sospecha de Mts. Solicitar Ecografía hepática, TAC o RMN dependiendo de la localización.
TRATAMIENTO
o Evacuación Uterina:
a- Evacuación Espontánea.
b- Evacuación Inducida: Misoprostol y ocitocina -no aconsejado en casos de factores de mal pronóstico- (remitirse protocolo HMR-HAE). Que se completará con raspado uterino.
c- Dilatación, Aspirado y Raspado Uterino. Luego de producida la dilatación cervical, se aspira el contenido uterino con una cánula de 10-12 mm y presión negativa. Posteriormente se realiza un raspado de la cavidad uterina. El material obtenido en ambos procedimientos debe rotularse en frascos distintos para su estudio anatomopatológico.
o HT en pacientes mayores de 40 años con deseo de esterilizarse. Se debe realizar bajo cobertura de quimioterapia por el alto riesgo de enfermedad metastásica producida por la manipulación, siendo el riesgo de enfermedad persistente del 3-5%.
o Manejo quistes tecaluteínicos: expectante, en general involucionan luego de varias semanas de la evacuación de la mola.
o Quimioterapia: solo en casos de
1- Estabilización de los niveles de HCG durante tres determinaciones consecutivas.
2- Aumento de los niveles de HCG durante dos determinaciones consecutivas.
3- Niveles de HCG >20.000 mUI/ml luego de más de 4 semanas de la evacuación.
4- HCG persistente después de 6 meses de la evacuación.
5- Pacientes de alto riesgo, en las que no se puede realizar seguimiento.
Manejo post evacuación:
-Dosaje de Subunidad B HCG -cuantitativa y sérica- 48 h s. post – evacuación. - HCG / semanal hasta valores indetectables. - HCG indetectable, 2 dosajes con intervalo de una semana. Luego cada 15 días por 3 meses y por último 1 vez al mes hasta completar los 6 meses.
Tener presente que los episodios de enfermedad maligna o posmolar ocurren dentro de los 6 meses de evacuada la mola. Por lo tanto además se debe realizar:
-Exámen Clínico – Ginecológico. -Ecografía Ginecológica. -Anticoncepción. -Se debe asesorar a la paciente acerca de un nuevo embarazo: con descenso logarítmico de HCG, después de los 6 meses de seguimiento; con descenso lento post-molar se recomienda esperar hasta 1 año; y en caso de paridad cumplida se asesorará sobre métodos anticonceptivos, teniendo en cuenta la contracepción quirùrgica.
Seguimiento ante un nuevo embarazo: -Dosaje de HCG cuantitativa las primeras 8 semanas de gestación. -Ecografía Transvaginal: sexta y décima semana. -Puerperio: seguimiento con dosaje de HCG cuantitativa durante 6 semanas en búsqueda de ETG post-embarazo de término.
DIAGNOSTICO ETG MALIGNA
o Clínica: metrorragia; subinvolución o agrandamiento uterino; quistes tecaluteínico persistentes.
o Criterios Diagnósticos de la OMS: -estabilización de HCG en 4 determinaciones, durante un periodo de 3 semanas o más; -aumento de HCG >10% durante 3 determinaciones consecutivas semanales, durante un periodo de 2 semanas o más; -concentración de HCG mayor a 40.000 mUI/ml, luego de 4 semanas de la evacuación; -diagnóstico de MTS en Pulmón, SNC, Riñón, Hígado o Tubo digestivo; -diagnóstico histológico.
o Ecografía pelviana TV; Histeroscopía
o Rx o TAC de pulmón.
o Ecografía Hepática.
o TAC o RMN abdominopelviana.
o TAC O RMN Cerebro (eventual punción de LCR)
Parámetros de alto riesgo en la ETG maligna: HCG Urinaria >100.000 UI/24 Hs; HCG Sérica > 40.000 mUI/ml previo al tratamiento; duración de enfermedad > a 4 meses; MTS Hepáticas y cerebrales; antecedentes de embarazo de término previo; fracaso de tratamiento quimioterápico previo; y puntaje de la OMS >= 8, de acuerdo al score pronóstico establecido por dicha organización.
TRATAMIENTO DE LA ETG MALIGNA NO MT
- Monoquimioterapia
- Histerectomía primaria en pacientes con paridad cumplida, durante el primer curso de quimioterapia, continuando luego con los ciclos hasta completar consolidación. Histerectomía secundaria en pacientes que presentaron resistencia a la monoquimioterapia, en combinación con poliquimioterapia.
El monitoreo de la quimioterapia debe incluir: -Control clínico; -Función renal; función hepática; función hematológica en cada ciclo. -Control ginecológico; Ecografía TV - HCG sub B semanal hasta valores indetectables; luego 1/semana durante 2 semanas; luego cada 15 días por 3 meses; luego 1/mes hasta completar 1 año; y finalmente 1 dosaje cada 6 meses durante la etapa fértil. -Anticoncepción. Se autoriza el embarazo al finalizar el primer año de vigilancia
TRATAMIENTO DE LA ETG MALIGNA MT
- Bajo Riesgo < 5 (score de la OMS) Monoquimioterapia
- Mediano Riesgo 5-7 Dos drogas
- Alto Riesgo >=8 Poliquimioterapia
- Histerectomía Primaria o secundaria: utilizada para complementar la quimioterapia acortando el tiempo de exposición a la droga.
El monitoreo de la quimioterapia debe incluir: -Control clínico -Función renal; Función hepática; Función hematológica en cada ciclo -Control ginecológico; ecografía TV - HCG / semanal hasta valores indetectables; luego 1/semana durante 2 semanas; luego 1/15 días durante 3 meses; luego 1/mes hasta completar 1; luego 1/ 2 meses hasta completar el 2do. año; y finalmente 1/ 6 meses durante la etapa fértil. - Evaluación de las lesiones residuales por medio de estudios por imágenes. -Anticoncepción. Se autoriza el embazo al finalizar el segundo año de vigilancia
La OMS considera los siguientes factores pronósticos:
Edad; Embarazo previo; Meses desde el último embarazo; Valores de GCH; Grupo ABO; MTS; Número de MTS; Tamaño del tumor más grande; Quimioterapia previa. El puntaje es de 0-4 puntos para cada factor pronóstico. Los puntajes individuales se suman para obtener un puntaje final.
Score: 0-4 puntos: Bajo Riesgo. 5-7 puntos: Riesgo Medio >= 8 puntos: Alto Riesgo.

RECORDAR Las pacientes serán seguidas en el Consultorio de Cuidados Intensivos. Frente al diagnóstico de ETG Maligna:
o Evaluar el Grado de Riesgo.
o Derivar al Servicio de Oncología para seguimiento conjunto de la paciente.