Ateneo (12/07/2010) Infección Urinaria

Infecciones del Tracto Urinario
Autor: Bárbara Fabeni
Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres entre los 20 a 40 años han tenido algún episodio de ITU durante su vida
• Cistitis aguda (ITU baja)
• Pielonefritis aguda (ITU alta)
• Infección urinaria recurrente
• Bacteriuria asintomática
CLASIFICACIÓN:
• ITU no complicada: aparece sin presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémico.
• ITU complicada: aparece en presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémico.
Puede cursar con una o más de las siguientes manifestaciones:
• Disuria
• Polaquiuria
• Urgencia miccional
• Dolor suprapúbico
• Fiebre
• Puño percusión positiva
El diagnostico se realiza principalmente mediante el interrogatorio.
Cuando la presencia de síntomas vaginales resulta clara, se impone la realización de un examen ginecológico para realizar diagnostico diferencial
Ante la presencia de síntomas urinarios clásicos, obtenidos con una adecuada anamnesis, se podrá iniciar tratamiento antibiótico empíricamente.
Sedimento patológico: más de 10 leuco por campo, más de 5 hematíes por campo, no tener en cuenta piocitos.
El IDSA (Infectious Diseases Society of America) considera positivo el hallazgo de (103) UFC/ML en mujeres sintomáticas. (Sensibilidad 80%-Especificidad 90%).
No está indicado realizar urocultivo en las mujeres con ITU no complicada, ni antes ni después del tratamiento.
Indicaciones de urocultivo antes de comenzar el tratamiento antibiótico:
• Sospecha de ITU complicada
• Síntomas no característicos de ITU
• Historia de ITU recurrentes
• Persistencia de los síntomas luego del tratamiento antibiótico
• Síntomas de ITU que recurren dentro del mes de realizado el tratamiento antibiótico, previo al inicio de una nueva terapéutica

Tratamiento
• Dado que se trata de una infección que compromete la mucosa de la vejiga en forma superficial, los ciclo de antibióticos cortos resultan efectivos.
• El objetivo es aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir la toxicidad y reducir los costos.
Primera línea:
• Trimetoprima-Sulfametoxazol 1 c/ 12hs por 3 días
Pacientes alérgicas a las sulfas o a trimetoprima:
• Quinolonas por 3 días
• Nitrofurantoina 100mg 1c/6hs por 7dias.
Síntomas que sugieren que un ciclo corto de ATB no es adecuado:
• Síntomas que sugieren la presencia de pielonefritis u otras infecciones severas (fiebre, rigidez, dolor en flancos)
• Historia clínica sugestiva de ITU complicada, tratamiento por diabetes, embarazo, inmunosupresión, cálculo renal o ureteral, intervención médica reciente, ITU recurrentes o falla al tratamiento.
• Residentes de casas especiales, asilos u otros centros similares
TRATAMIENTO EN PACIENTES NO EMBARAZADAS
TRIMETOPRIMA SULFAMETOXAZOL
(DS-160/800 MG) 1 COMP. 2 VECES X DIA X 3 DIAS 17
NORFLOXACINA 400 MG 2 VECES X DIA X 3 DIAS 16
CIPROFLOXACINA 250 MG 2 VECES X DIA X 3 DIAS 35
NITROFURANTOINA 100 MG 4 VECES X DIA X 7 DIAS 61

ITU EN LA MUJER EMBARAZADA
• Las infecciones del tracto urinario son comunes durante el embarazo, con una incidencia del 8% y se convierten en la principal complicación y motivo de consulta durante la gestación. Adquieren su pico máximo entre las 22 y 24 semanas.
• El 90% de las embarazadas desarrollaran dilatación ureteral, hidronefrosis fisiológica, que junto con el mayor volumen miccional y la disminución del tono vesical y ureteral generan mayor estasis urinario con mayor riesgo de reflujo vesico-uretereal y así de ITU.
• El 70% de las embarazadas presentan glucosuria y proteinuria, factores que contribuyen a mayor riesgo de ITU.
• Las ITU no tratadas durante el embarazo conllevan a mayor riesgo de mortalidad fetal, APP, RPM, parto pretérmino, bajo peso al nacer y RCIU.


ETIOLOGIA
El agente etiológico que las produce más frecuentemente es la Escherichia Coli, seguido de Klebsiella, enterobacter y Proteus. En menor frecuencia cocos gram positivos como SBH que debe ser jerarquizado, ya que requiere profilaxis antibiótica durante el trabajo de parto.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
• La BA se define por la presencia de ≥ 105 UFC/ml en 2 muestras consecutiva, con sedimento de orina normal o patológico, en ausencia de síntomas, o una muestra obtenida con catéter con >102 UFC/ml. La presencia de más de una bacteria, Lactobacillus o Propionibacterium indica contaminación de la muestra.
• Tiene una incidencia 2-7% en mujeres embarazadas, más frecuentemente en las multíparas, con una prevalencia similar a la de la mujer no embarazada. Sin tratamiento el 30% desarrollara cistitis y un 30-50% pielonefritis.
La BA no se beneficia con la administración de antibióticos, salvo en la mujer embarazada ya que previene complicaciones como PPT, RNBP, RCIU, APP, RPM, Anemia, o previo a procedimientos invasivos.
Realizar screening de bacteriuria asintomática en:
 Mujer Embarazada entre las 12-16 semanas
 Previo a la realización de los siguientes estudios: resección transuretral de próstata, cistoscopia, ureteroscopias, estudios urodinámicos
• Cefalexina 500 mg 2 - 4 veces/día por 7 dias
• Nitrofurantoína 100 mg 4 veces/día por 7 dias
• Amoxicilina-clavulánico 500 mg 2-3 veces/día por 7 dias
• TMS 160 a 180 mg 2 veces/día por 3 dias


PIELONEFRITIS
• Se manifiesta con fiebre, dolor lumbar, disuria, náuseas y/o vómitos y leucocitosis.
• Ya que estos signos no son patognomónicos, aún en presencia de sedimento urinario patológico, es obligatorio realizar urocultivo antes de iniciar el tratamiento.
• Entre un 10-15% de las embarazadas con pielonefritis presenta bacteriemia, por lo cual se recomienda realizar hemocultivos.
• Internación
• ABT vía oral si la tolerancia es buena y el estado clínico lo permite, de lo contrario ATB endovenoso
• La duración es de 10-14 días y a las 48-72hs de tratamiento endovenoso si las condiciones lo permiten, rotar a vía oral.
• La mayoría de los pacientes responden a la hidratación y a la ATB en 24-48hs. Si continua febril y en mal estado general solicitar ecografía renal para descartar alteraciones anátomo-funcionales de la vía urinaria.
• Seguimiento debe realizarse con UC mensual ya que hay un 25% de recurrencia. Si se registra bacteriuria persistente o nuevo episodio esta indicada la profilaxis ATB hasta el parto.
• Ceftriaxona 1 g/cada 24 h
• Cefalotina 1 g /cada 8 h
• Ampicilina-sulbactam 3 g/cada 8 h
• Gentamicina 5 mg/kg/cada 24 h

ITU RECURRENTE
• 2 episodios en 6 meses o ≥ 3 en un año.
• Recaída: ocurre 15 días postratamiento y es producida por el mismo microorganismo con igual antibiograma que la infección urinaria anterior.
• Reinfección: ocurre luego del mes postratamiento y por un microorganismo distinto o no del de la infección anterior. Generalmente se asocian con anomalías del aparato urinario.
• En pacientes con ITU recurrentes, el estudio urológico de rutina no está indicado, salvo que se sospeche que las recurrencias se deben a anomalías del aparato urinario.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
• Indicada en casos de ITU recurrente
• La profilaxis se puede realizar en forma continua, post-coital o autotratamiento intermitente (no es una real profilaxis).
• La profilaxis continua se realiza por 6 meses.
• La profilaxis post coito, se indica inmediatamente luego del coito.
• Si el mismo se repite dentro de las 6 horas no se requiere nuevas dosis de ATB.
• La profilaxis postcoital es más eficiente y más aceptada que la profilaxis continua en los casos en donde la ITU esta asociada a una relación sexual.
• El autotratamiento se caracteriza por automedicarse con un curso corto de ATB ante la presencia de síntomas

• TRIMETROPRIMA SULFAMETOXAZOL TRES VECES POR SEM. POR 6M. 1/2 COMP. TODAS LAS NOCHES (SS-80/400 MG)
• NORFLOXACINA 400 MG TRES VECES POR SEM POR 6M
• NITROFURANTOINA 100 MG TODAS LAS NOCHES POR 6M.


MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
• Evitar la retención de orina y promover la micción post coito
• Evitar el uso de diafragma con cremas espermicidas
• Jugo de Arándano para prevención de las recurrencias de los episodios de ITU.
• Acidificación de la orina
• Estrógenos tópicos en mujeres post-menopáusicas
• Incremento en la ingesta de líquidos
Un estudio de la Cochrane en el que se analizaron estas medidas, demostró escasa evidencia científica de la utilidad de las mismas. El incremento en la ingesta de líquidos podría ser perjudicial, ya que disminuiría la concentración urinaria de los agentes antimicrobianos.