ATENEO (19/7/2010) MANEJO DEL ABORTO

MANEJO DEL ABORTO
DRA. MARIEL SIRI

EPIDEMIOLOGÍA
• Grave problema de salud publica
• En un gran número de mujeres resulta de necesidades no satisfechas de planificación familiar
• En la argentina es la primer causa de muerte materna
• La hospitalización por aborto en nuestro pais se ha incrementado un 57% en de 1995 a 2000
• El 40% corresponde a mujeres menores de 20 años
• En nuestro país se cree que se practican alrededor de 500000 legrados por año
• El legrado postaborto es la segunda causa de internación en mujeres en edad fértil
DEFINICION
• Aborto es la pérdida del producto de la concepción antes de las 22 sem o con un peso menor a 500 grs. Se considera temprano antes de las 12 sem y tardío entre las 12 y las 22.
ABORTO COMPLETO
• El dolor y las perdidas hemáticas cesan luego de la expulsión de los restos ovulares
• El oci puede estar abierto o cerrado y la altura uterina es menor que para la edad gestacional
• Ecografía con cavidad vacía o imagen compatible con coágulos
• La conducta en este caso es observación y seguimiento para evaluar el sangrado y posibles infecciones
• De persistir el sangrado se deberá realizar legrado o AMEU (aspiración manual endouterina).
ABORTO INCOMPLETO
• Mayor dolor
• El oci se encuentra abierto
• Puede haber disminución del sangrado luego de expulsar restos
• La ecografía confirma el diagnostico pero no es imprescindible si se constató la expulsión de restos ovulares
• AMEU o LUI (legrado uterino instrumental)
ABORTO RETENIDO
• Cursa con regresión de los síntomas y/o signos de gestación
• Oci cerrado sin perdidas sanguíneas
• Eco: saco gestacional sin embrión o embrión con ausencia de ac.
• Si el tamaño uterino es menor a 12 sem realizar AMEU o LUI
ABORTO INFECTADO
• Con frecuencia está asociado a manipulación de la cavidad uterina por uso de técnicas inadecuadas o inseguras.
• Generalmente infecciones poli microbianas causadas por gérmenes de la vagina, oportunistas o intestinales.
• Son infecciones graves y deben ser tratadas independiente de la vitalidad fetal
• Las manifestaciones son hemorragia con o sin olor fétido, acompañado de dolor abdominal con eliminación de material purulento a través del oci
Al tactar a la paciente se debe evaluar siempre teniendo en cuenta la posibilidad de perforación uterina.
• Deben realizarse de acuerdo al cuadro clínico los siguientes estudios:
– Hemograma con conteo de plaquetas
– Coagulograma
– Hemocultivo
– Urea, creatinina
– Cultivo de secreción vaginal y material endometrial, incluyendo anaerobios
– Rx de abdomen
– Ecografía pelviana y de abdomen total
– Tomografía para definir colecciones intracavitarias
En el tratamiento es fundamental:
– Transfusión de sangre si la hb es menor a 8
– Antibioticoterapia:
• Ampicilina 2gr iv c/6 hs
• Metronidazol 500 mg c/12 hs
• Gentamicina 3-5 mg kg iv cada 24hs
• Si la paciente mejora y permanece afebril por 24hs se puede utilizar medicación vía oral por 7 a 10 días

• Para la evacuación en los úteros menores a 12 sem puede utilizarse AMEU o LIU
• En los úteros mayores a 12 sem utilizar 20 u synto en 500 cc dxt al 5% a 28 gotas
• En los casos más graves con reacción peritoneal que no responden al tratamiento deberá realizarse laparotomía exploratoria con eventual histerectomía
• En caso de abscesos pélvicos o tromboflebitis evaluar el uso de heparina
ABORTO RECURRENTE
• Perdida espontanea y consecutiva de 3 veces o mas antes de las 22 sem
• Deberá ser evaluada antes de buscar nuevamente embarazo


PROTOCOLO PARA LA ORIENTACIÓN DE MUJERES CON COMPLICACIONES DE ABORTO
• Líneas de acción
– Orientación previa al procedimiento
– Orientación durante el procedimiento
– Orientación posterior al procedimiento
En cada uno de estos pasos se debe establecer una relación cordial, identificar las necesidades de la mujer, responder a estas necesidades, verificar la compresión de los mensajes.
Resultado esperado: usuarias informadas sobre su estado clínico, procedimientos a ser realizados y decisión libre e informada sobre sus opciones anticonceptivas. Autorización firmada del consentimiento informado como toda practica hospitalaria.
Trato y comunicación entre la mujer y el proveedor de servicios
 Respeto, apoyo y trato humanizado
 Actitud libre de prejuicios
 Actitud positiva
 Un ambiente de confianza
 Respeto a la confidencialidad
 Brindar información
 Respeto por el derecho
 Responder a las inquietudes
Orientación previa al procedimiento
 Saludar presentarse y preguntar el nombre a la mujer
 Buscar un sitio tranquilo donde pueda hablar con privacidad y explicar que la conversación será confidencial
 Sentarse a su lado, si la mujer esta acostada
 Si la mujer está acompañada, preguntar si ella desea hablar en privado o con la participación de su acompañante
 Preguntar que le paso, como se siente, indagar sobre sus miedos, temores, su situación actual y escuchar atentamente la situación expuesta.
 facilitar que la mujer considere sus propias necesidades y sentimientos dándole a conocer sus derechos sexuales y reproductivos para el ejercicio de los mismos.
 Informar sobre su responsabilidad con respecto al cuidado de su salud
 Indagar la meta reproductiva y los métodos anticonceptivos que conoce la mujer, o se desea quedar embarazada
 Informar a la mujer acerca de:
 Su condición física general
 Los resultados de su examen físico y pruebas de laboratorio
 El tiempo necesario para el tratamiento
 Procedimientos a ser utilizados como sus riesgos y sus beneficios
 El tiempo de hospitalización estimado
Orientación durante el procedimiento
 El personal auxiliar deberá brindar apoyo emocional a la paciente
 Informar a la paciente, en todo momento, sobre los pasos que se realizan.
 En caso de que la mujer se haya decidido sobre su método anticonceptivo confirmar su decisión
 Informar sobre los resultados del procedimiento
Orientación posterior al procedimiento
 Preguntar a la mujer como se siente
 evitar tener relaciones sexuales hasta que cese el sangrado
 Puede presentar dolor abdominal leve
 El sangrado disminuirá progresivamente hasta los quince días
 Pautas de alarma: fiebre, dolor abdominal intenso, sangrado abundante, escalofríos, malestar general, desvanecimiento
 No debe colocarse tampones hasta que cese el sangrado
 Puede quedar embarazada antes de su próxima menstruación
 Fecha de retorno para control
 Verificar las características del método anticonceptivo elegido
 Orientar a la mujer sobre los riesgos, en el caso de desear un embarazo inmediato
ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA
 Indicaciones
 Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatación cervical de 2 cm o menos
 Aborto séptico hasta 6-8 hs después de iniciado el tratamiento antibiótico
 Aborto diferido de tamaño uterino menor a 12 cm
 En caso de mola hidatiforme independiente del tamaño uterino
 Embarazo anembrionado y o huevo muerto y retenido con útero menor a 12 cm y dilatación menor de 2 cm
 Biopsia de endometrio
 Contraindicaciones
 Falta de destreza para el manejo del procedimiento
 Aborto incompleto o diferido con tamaño uterino mayor a 12 cm o dilatacion cervical mayor a 2 cm
 Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo
 Requerimientos
 Instrumental
 Una jeringa de válvula doble
 Cánulas semirrígidas de 4 a 10 mm y de 12 mm de diámetro externo
 Bujías de hegar
 Especulo mediano
 Pinza de cuello pozi
 2 pinzas foester
 Bol
 Riñonera
 Selección de la cánula
 Se hará de acuerdo al tamaño del útero y al grado de dilatación cervical ( 1 o 2 diámetros menor que el tamaño del útero)
 Las cánulas semirrígidas se caracteriza por brincar la sensación táctil como la cureta metálica
PASOS DE LA AMEU
 dilatar el cérvix para permitir el paso de la cánula
 Para introducir la cánula semirrígida tomarla por el extremo distal y empujarla suavemente a través del cérvix hasta el fondo uterino. Observar la profundidad uterina por los puntos visibles de la cánula. Retirar un cm antes de conectar la jeringa
 Conectar la cánula a la jeringa
 Soltar las válvulas de seguridad y rotar la jeringa para distribuir el vacio en la cavidad uterina
PROTOCOLO PARA LA ANTICONCEPCIÓN POSTABORTO
 ACO: Comenzar el mismo día de la intervención o al día siguiente
 Anticoncepción hormonal inyectable mensual o trimestral: la aplicación debe ser inmediata
 Preservativo: uso sin restricciones, inmediato al reinicio de relaciones sexuales
 DIU:
– La colocación debe ser inmediata si no se presenta infección
– Si su colocación debe postergarse utilizar otra alternativa
– Postergar en caso de mola

Ateneo (12/07/2010) Infección Urinaria

Infecciones del Tracto Urinario
Autor: Bárbara Fabeni
Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres entre los 20 a 40 años han tenido algún episodio de ITU durante su vida
• Cistitis aguda (ITU baja)
• Pielonefritis aguda (ITU alta)
• Infección urinaria recurrente
• Bacteriuria asintomática
CLASIFICACIÓN:
• ITU no complicada: aparece sin presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémico.
• ITU complicada: aparece en presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémico.
Puede cursar con una o más de las siguientes manifestaciones:
• Disuria
• Polaquiuria
• Urgencia miccional
• Dolor suprapúbico
• Fiebre
• Puño percusión positiva
El diagnostico se realiza principalmente mediante el interrogatorio.
Cuando la presencia de síntomas vaginales resulta clara, se impone la realización de un examen ginecológico para realizar diagnostico diferencial
Ante la presencia de síntomas urinarios clásicos, obtenidos con una adecuada anamnesis, se podrá iniciar tratamiento antibiótico empíricamente.
Sedimento patológico: más de 10 leuco por campo, más de 5 hematíes por campo, no tener en cuenta piocitos.
El IDSA (Infectious Diseases Society of America) considera positivo el hallazgo de (103) UFC/ML en mujeres sintomáticas. (Sensibilidad 80%-Especificidad 90%).
No está indicado realizar urocultivo en las mujeres con ITU no complicada, ni antes ni después del tratamiento.
Indicaciones de urocultivo antes de comenzar el tratamiento antibiótico:
• Sospecha de ITU complicada
• Síntomas no característicos de ITU
• Historia de ITU recurrentes
• Persistencia de los síntomas luego del tratamiento antibiótico
• Síntomas de ITU que recurren dentro del mes de realizado el tratamiento antibiótico, previo al inicio de una nueva terapéutica

Tratamiento
• Dado que se trata de una infección que compromete la mucosa de la vejiga en forma superficial, los ciclo de antibióticos cortos resultan efectivos.
• El objetivo es aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir la toxicidad y reducir los costos.
Primera línea:
• Trimetoprima-Sulfametoxazol 1 c/ 12hs por 3 días
Pacientes alérgicas a las sulfas o a trimetoprima:
• Quinolonas por 3 días
• Nitrofurantoina 100mg 1c/6hs por 7dias.
Síntomas que sugieren que un ciclo corto de ATB no es adecuado:
• Síntomas que sugieren la presencia de pielonefritis u otras infecciones severas (fiebre, rigidez, dolor en flancos)
• Historia clínica sugestiva de ITU complicada, tratamiento por diabetes, embarazo, inmunosupresión, cálculo renal o ureteral, intervención médica reciente, ITU recurrentes o falla al tratamiento.
• Residentes de casas especiales, asilos u otros centros similares
TRATAMIENTO EN PACIENTES NO EMBARAZADAS
TRIMETOPRIMA SULFAMETOXAZOL
(DS-160/800 MG) 1 COMP. 2 VECES X DIA X 3 DIAS 17
NORFLOXACINA 400 MG 2 VECES X DIA X 3 DIAS 16
CIPROFLOXACINA 250 MG 2 VECES X DIA X 3 DIAS 35
NITROFURANTOINA 100 MG 4 VECES X DIA X 7 DIAS 61

ITU EN LA MUJER EMBARAZADA
• Las infecciones del tracto urinario son comunes durante el embarazo, con una incidencia del 8% y se convierten en la principal complicación y motivo de consulta durante la gestación. Adquieren su pico máximo entre las 22 y 24 semanas.
• El 90% de las embarazadas desarrollaran dilatación ureteral, hidronefrosis fisiológica, que junto con el mayor volumen miccional y la disminución del tono vesical y ureteral generan mayor estasis urinario con mayor riesgo de reflujo vesico-uretereal y así de ITU.
• El 70% de las embarazadas presentan glucosuria y proteinuria, factores que contribuyen a mayor riesgo de ITU.
• Las ITU no tratadas durante el embarazo conllevan a mayor riesgo de mortalidad fetal, APP, RPM, parto pretérmino, bajo peso al nacer y RCIU.


ETIOLOGIA
El agente etiológico que las produce más frecuentemente es la Escherichia Coli, seguido de Klebsiella, enterobacter y Proteus. En menor frecuencia cocos gram positivos como SBH que debe ser jerarquizado, ya que requiere profilaxis antibiótica durante el trabajo de parto.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
• La BA se define por la presencia de ≥ 105 UFC/ml en 2 muestras consecutiva, con sedimento de orina normal o patológico, en ausencia de síntomas, o una muestra obtenida con catéter con >102 UFC/ml. La presencia de más de una bacteria, Lactobacillus o Propionibacterium indica contaminación de la muestra.
• Tiene una incidencia 2-7% en mujeres embarazadas, más frecuentemente en las multíparas, con una prevalencia similar a la de la mujer no embarazada. Sin tratamiento el 30% desarrollara cistitis y un 30-50% pielonefritis.
La BA no se beneficia con la administración de antibióticos, salvo en la mujer embarazada ya que previene complicaciones como PPT, RNBP, RCIU, APP, RPM, Anemia, o previo a procedimientos invasivos.
Realizar screening de bacteriuria asintomática en:
 Mujer Embarazada entre las 12-16 semanas
 Previo a la realización de los siguientes estudios: resección transuretral de próstata, cistoscopia, ureteroscopias, estudios urodinámicos
• Cefalexina 500 mg 2 - 4 veces/día por 7 dias
• Nitrofurantoína 100 mg 4 veces/día por 7 dias
• Amoxicilina-clavulánico 500 mg 2-3 veces/día por 7 dias
• TMS 160 a 180 mg 2 veces/día por 3 dias


PIELONEFRITIS
• Se manifiesta con fiebre, dolor lumbar, disuria, náuseas y/o vómitos y leucocitosis.
• Ya que estos signos no son patognomónicos, aún en presencia de sedimento urinario patológico, es obligatorio realizar urocultivo antes de iniciar el tratamiento.
• Entre un 10-15% de las embarazadas con pielonefritis presenta bacteriemia, por lo cual se recomienda realizar hemocultivos.
• Internación
• ABT vía oral si la tolerancia es buena y el estado clínico lo permite, de lo contrario ATB endovenoso
• La duración es de 10-14 días y a las 48-72hs de tratamiento endovenoso si las condiciones lo permiten, rotar a vía oral.
• La mayoría de los pacientes responden a la hidratación y a la ATB en 24-48hs. Si continua febril y en mal estado general solicitar ecografía renal para descartar alteraciones anátomo-funcionales de la vía urinaria.
• Seguimiento debe realizarse con UC mensual ya que hay un 25% de recurrencia. Si se registra bacteriuria persistente o nuevo episodio esta indicada la profilaxis ATB hasta el parto.
• Ceftriaxona 1 g/cada 24 h
• Cefalotina 1 g /cada 8 h
• Ampicilina-sulbactam 3 g/cada 8 h
• Gentamicina 5 mg/kg/cada 24 h

ITU RECURRENTE
• 2 episodios en 6 meses o ≥ 3 en un año.
• Recaída: ocurre 15 días postratamiento y es producida por el mismo microorganismo con igual antibiograma que la infección urinaria anterior.
• Reinfección: ocurre luego del mes postratamiento y por un microorganismo distinto o no del de la infección anterior. Generalmente se asocian con anomalías del aparato urinario.
• En pacientes con ITU recurrentes, el estudio urológico de rutina no está indicado, salvo que se sospeche que las recurrencias se deben a anomalías del aparato urinario.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
• Indicada en casos de ITU recurrente
• La profilaxis se puede realizar en forma continua, post-coital o autotratamiento intermitente (no es una real profilaxis).
• La profilaxis continua se realiza por 6 meses.
• La profilaxis post coito, se indica inmediatamente luego del coito.
• Si el mismo se repite dentro de las 6 horas no se requiere nuevas dosis de ATB.
• La profilaxis postcoital es más eficiente y más aceptada que la profilaxis continua en los casos en donde la ITU esta asociada a una relación sexual.
• El autotratamiento se caracteriza por automedicarse con un curso corto de ATB ante la presencia de síntomas

• TRIMETROPRIMA SULFAMETOXAZOL TRES VECES POR SEM. POR 6M. 1/2 COMP. TODAS LAS NOCHES (SS-80/400 MG)
• NORFLOXACINA 400 MG TRES VECES POR SEM POR 6M
• NITROFURANTOINA 100 MG TODAS LAS NOCHES POR 6M.


MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
• Evitar la retención de orina y promover la micción post coito
• Evitar el uso de diafragma con cremas espermicidas
• Jugo de Arándano para prevención de las recurrencias de los episodios de ITU.
• Acidificación de la orina
• Estrógenos tópicos en mujeres post-menopáusicas
• Incremento en la ingesta de líquidos
Un estudio de la Cochrane en el que se analizaron estas medidas, demostró escasa evidencia científica de la utilidad de las mismas. El incremento en la ingesta de líquidos podría ser perjudicial, ya que disminuiría la concentración urinaria de los agentes antimicrobianos.

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