Lupus Eritematoso Sistémico y Embarazo

DEFINICIÓN
El lupus es una enfermedad autoinmune compleja de origen desconocido caracterizado por la producción de numerosos anticuerpos contra diversos antígenos propios del individuo. La diversidad de los síntomas clínicos, serológicos e inmunológicos son el resultado de la activación de mecanismos inmunes, diferentes genes y vías de la inflamación que compromete los diferentes órganos y sistemas.
Factores ambientales, hormonales y genéticos han sido involucrados también en la patogenia

• Incidencia 1/700 mujeres
• Edad de aparición 15-35 años, siendo mas frecuente alrededor de los 20 años.
• Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica que ataca diferentes órganos y sistemas, que se caracteriza por presentar brotes y remisiones.
• Afecta principalmente articulaciones, piel, riñones, pulmones y sistema nervioso.
  La fertilidad no se ve afectada en la paciente con LES, lo cual hace que sea la enfermedad autoinmune que mas frecuentemente coincide con la gestación.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Rash malar
• Rash discoide
• Fotosensibilidad
• Ulceras orales
• Artritis
• Serositis
• Enfermedad renal
• Trastornos neurológicos
• Trastornos hematológicos
• Trastornos inmunológicos
• Ac anti nucleares

Uno de los aspectos más importantes en la mujer con LES es la planificación del embarazo. Se debe buscar el embarazo durante un período de remisión y se debe evitar cuando la enfermedad se encuentra en actividad.
El periodo de tiempo recomendado es de por los menos 6 meses.
Merece especial atención la paciente con nefropatía, ya que el embarazo representa una sobrecarga extra para los riñones. En estos casos debe ser cuidadosamente evaluada la función renal y el posible efecto de una gestación sobre la misma. La planificación del embarazo aquí, no sólo es recomendable, sino que es crucial.
El embarazo no afecta la evolución del LES a largo plazo, aunque se producen algunas reactivaciones, especialmente en el puerperio.

PRONOSTICO DURANTE EL EMBARAZO

• Presencia de ac antifosfolipidicos
• Presencia de alteración renal
• Presencia de ac anti Ro y anti La
• Intervalo de tiempo trascurrido entre el ultimo brote y el diagnostico de embarazo
  
  LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ATRIBUIDAS AL LUPUS SON EN SU MAYORIA PRODUCTO DE LA PRESENCIA DE UN SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO ASOCIADO

COMPLICACIONES

• Abortos (20-30%)
• Muerte fetal intrauterina (10-50%)
• Amenaza de parto pretérmino (30%)
• Parto pretérmino (30%)
• Rotura prematura de membranas (10%)
• Restricción del crecimiento intrauterino (30%)
• Preeclampsia y eclampsia (20%)
• Lupus neonatal (1%)
  

SEGUIMIENTO

• Se recomienda un estudio basal con laboratorio completo y perfil reumatológico para ver en que condiciones se encuentra la paciente previo al embarazo y luego uno por trimestre.
• Se recomienda seguimiento hasta la semana 26 1 vez/mes, desde las 26 -32 semanas 1ves/15días y desde las 32 semanas hasta el termino semanalmente.
• Ecografía obstétrica con biometría fetal cada 3 semanas.
• Doppler feto placentario desde las 24 semanas cada 2-3 semanas.
• Scan fetal entre las 18-20 semanas.
• Ecocardiograma fetal a las 20 semanas si se confirman ac antiRo y ac anti La positivos.
  

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

• Hidroxicloroquina
• Aspirina
• Paracetamol
• Corticoides (Prednisona no superar los 7,5 mg/día)
• Azatioprina
  Suspender 3 meses antes de la concepción:
• Metotrexate
• Micofenolato mofetil
• Ciclofosfamida
• IECA
  

TRATAMIENTO DURANTE LA LACTANCIA

• Prednisona menos de 20 mg/d
• Paracetamol
• Ibuprofeno
• Hidroxicloroquina
• Warfarina
• Acenocumarol
• Heparina
• Alfametildopa
  
  

LUPUS NEONATAL

• Es la complicación fetal mas importante que puede desarrollar una madre con LES
  Se debe a la presencia de ac antiRo y antiLa positivos en una paciente con LES durante la gestación
• Tiene una incidencia del 1-3%
• Manifestaciones clínicas presenta bloqueo cardiaco congénito que es la mas significativa, anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia y alteraciones cutáneas.
  
• Etiología: anticuerpos contra protéinas ribonucleares SSB (la) y SSA (Ro)
• Frecuencia 3% de los hijos de madres con LES
• Presencia de anticuerpos IgG o IgA en el tejido de conducción cardiaco producidos por el feto
• Si el AC actúa contra el músculo cardíaco producen una cardiomiopatía fatal, fibrosis endomiocárdica o pericarditis
• Diagnostico prenatal: Bradicardia fetal a la auscultación rutinaria o durante el cardiotocografía
• Ecocardiograma fetal: disociación auriculoventricular confirmatoria del bloqueo o de defecto cardíaco estructural presente en el 15% de los casos
  

CONCLUSIONES

• Manejo interdisciplinario
• Aconsejar la gestación en períodos de inactividad.
• Mantener la enfermedad inactiva durante la gestación.
• Monitorizar el crecimiento fetal.
• Control estricto de la TA y la función renal.
• Detectar distress fetal en forma precoz y finalizar el embarazo ante cualquier complicación en la cual este en riesgo la vida materna o fetal, siempre evaluando la viabilidad fetal.