ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

PROTOCOLO SERVICIO DE OBSTETRICIA COMPLEJO MEDICO CHURRUCA VISCA AÑO 2010
INTRODUCCION
La Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) es considera una entidad con posibilidades de curación debido a que genera un marcador sensible, la HCG, cuyo valor en sangre está directamente relacionado con el número de células tumorales viables. Se pueden identificar factores de riesgo, lo cual permite adecuar el tratamiento a cada caso en particular. Y en caso de requerir quimioterapia, es sensible a varios agentes.
DEFINICION
La ETG incluye un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional. El denominador común es la hipersecreción de HCG. El tumor trofoblástico del sitio placentario segrega hormona Lactógeno placentaria y poca cantidad de GCH.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
o Mola Hidatiforme Completa.
o Mola Hidatiforme Parcial.
o Mola Hidatiforme Invasora.
o Coriocarcinoma.
o Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario.
CLASIFICACION CLINICA
ETG Benigna
o Mola Hidatiforme Completa (más frecuente)
o Mola Hidatiforme Parcial.
ETG Maligna
o No MTS
o MTS de bajo riesgo y de alto riesgo
DIAGNOSTICO
o Clínica: hemorragia genital de la primera mitad del embarazo (97%); altura uterina mayor; hipermesis; expulsión espontánea de vesículas; HTA inducida por el embarazo antes de las 20 semanas; hipertiroidismo (7%); síndrome de dificultad respiratoria (2%) por embolización trofoblástica hacia circulación pulmonar.
o Dosaje de Subunidad B HCG: marcador tumoral sensible que se correlaciona con el curso clínico de la enfermedad. La determinación basal pre-evacuación uterina es el primer punto de la curva de HCG durante el seguimiento. Valores > a 40.000 mUI/ml sugiere mal pronóstico.
o Ecografía: ausencia de LF; imagen en panal de abejas; aumento del tamaño anexial: quistes tecaluteínicos multitabicados, bilaterales y mayores a 6 cm
o Anatomía Patológica.
Ante la sospecha se deben solicitar los siguientes exámenes complementarios:
1. Hemograma; Coagulograma ; Hepatograma; perfil tiroideo.
2. Rx Tórax.
En caso de sospecha de Mts. Solicitar Ecografía hepática, TAC o RMN dependiendo de la localización.
TRATAMIENTO
o Evacuación Uterina:
a- Evacuación Espontánea.
b- Evacuación Inducida: Misoprostol y ocitocina -no aconsejado en casos de factores de mal pronóstico- (remitirse protocolo HMR-HAE). Que se completará con raspado uterino.
c- Dilatación, Aspirado y Raspado Uterino. Luego de producida la dilatación cervical, se aspira el contenido uterino con una cánula de 10-12 mm y presión negativa. Posteriormente se realiza un raspado de la cavidad uterina. El material obtenido en ambos procedimientos debe rotularse en frascos distintos para su estudio anatomopatológico.
o HT en pacientes mayores de 40 años con deseo de esterilizarse. Se debe realizar bajo cobertura de quimioterapia por el alto riesgo de enfermedad metastásica producida por la manipulación, siendo el riesgo de enfermedad persistente del 3-5%.
o Manejo quistes tecaluteínicos: expectante, en general involucionan luego de varias semanas de la evacuación de la mola.
o Quimioterapia: solo en casos de
1- Estabilización de los niveles de HCG durante tres determinaciones consecutivas.
2- Aumento de los niveles de HCG durante dos determinaciones consecutivas.
3- Niveles de HCG >20.000 mUI/ml luego de más de 4 semanas de la evacuación.
4- HCG persistente después de 6 meses de la evacuación.
5- Pacientes de alto riesgo, en las que no se puede realizar seguimiento.
Manejo post evacuación:
-Dosaje de Subunidad B HCG -cuantitativa y sérica- 48 h s. post – evacuación. - HCG / semanal hasta valores indetectables. - HCG indetectable, 2 dosajes con intervalo de una semana. Luego cada 15 días por 3 meses y por último 1 vez al mes hasta completar los 6 meses.
Tener presente que los episodios de enfermedad maligna o posmolar ocurren dentro de los 6 meses de evacuada la mola. Por lo tanto además se debe realizar:
-Exámen Clínico – Ginecológico. -Ecografía Ginecológica. -Anticoncepción. -Se debe asesorar a la paciente acerca de un nuevo embarazo: con descenso logarítmico de HCG, después de los 6 meses de seguimiento; con descenso lento post-molar se recomienda esperar hasta 1 año; y en caso de paridad cumplida se asesorará sobre métodos anticonceptivos, teniendo en cuenta la contracepción quirùrgica.
Seguimiento ante un nuevo embarazo: -Dosaje de HCG cuantitativa las primeras 8 semanas de gestación. -Ecografía Transvaginal: sexta y décima semana. -Puerperio: seguimiento con dosaje de HCG cuantitativa durante 6 semanas en búsqueda de ETG post-embarazo de término.
DIAGNOSTICO ETG MALIGNA
o Clínica: metrorragia; subinvolución o agrandamiento uterino; quistes tecaluteínico persistentes.
o Criterios Diagnósticos de la OMS: -estabilización de HCG en 4 determinaciones, durante un periodo de 3 semanas o más; -aumento de HCG >10% durante 3 determinaciones consecutivas semanales, durante un periodo de 2 semanas o más; -concentración de HCG mayor a 40.000 mUI/ml, luego de 4 semanas de la evacuación; -diagnóstico de MTS en Pulmón, SNC, Riñón, Hígado o Tubo digestivo; -diagnóstico histológico.
o Ecografía pelviana TV; Histeroscopía
o Rx o TAC de pulmón.
o Ecografía Hepática.
o TAC o RMN abdominopelviana.
o TAC O RMN Cerebro (eventual punción de LCR)
Parámetros de alto riesgo en la ETG maligna: HCG Urinaria >100.000 UI/24 Hs; HCG Sérica > 40.000 mUI/ml previo al tratamiento; duración de enfermedad > a 4 meses; MTS Hepáticas y cerebrales; antecedentes de embarazo de término previo; fracaso de tratamiento quimioterápico previo; y puntaje de la OMS >= 8, de acuerdo al score pronóstico establecido por dicha organización.
TRATAMIENTO DE LA ETG MALIGNA NO MT
- Monoquimioterapia
- Histerectomía primaria en pacientes con paridad cumplida, durante el primer curso de quimioterapia, continuando luego con los ciclos hasta completar consolidación. Histerectomía secundaria en pacientes que presentaron resistencia a la monoquimioterapia, en combinación con poliquimioterapia.
El monitoreo de la quimioterapia debe incluir: -Control clínico; -Función renal; función hepática; función hematológica en cada ciclo. -Control ginecológico; Ecografía TV - HCG sub B semanal hasta valores indetectables; luego 1/semana durante 2 semanas; luego cada 15 días por 3 meses; luego 1/mes hasta completar 1 año; y finalmente 1 dosaje cada 6 meses durante la etapa fértil. -Anticoncepción. Se autoriza el embarazo al finalizar el primer año de vigilancia
TRATAMIENTO DE LA ETG MALIGNA MT
- Bajo Riesgo < 5 (score de la OMS) Monoquimioterapia
- Mediano Riesgo 5-7 Dos drogas
- Alto Riesgo >=8 Poliquimioterapia
- Histerectomía Primaria o secundaria: utilizada para complementar la quimioterapia acortando el tiempo de exposición a la droga.
El monitoreo de la quimioterapia debe incluir: -Control clínico -Función renal; Función hepática; Función hematológica en cada ciclo -Control ginecológico; ecografía TV - HCG / semanal hasta valores indetectables; luego 1/semana durante 2 semanas; luego 1/15 días durante 3 meses; luego 1/mes hasta completar 1; luego 1/ 2 meses hasta completar el 2do. año; y finalmente 1/ 6 meses durante la etapa fértil. - Evaluación de las lesiones residuales por medio de estudios por imágenes. -Anticoncepción. Se autoriza el embazo al finalizar el segundo año de vigilancia
La OMS considera los siguientes factores pronósticos:
Edad; Embarazo previo; Meses desde el último embarazo; Valores de GCH; Grupo ABO; MTS; Número de MTS; Tamaño del tumor más grande; Quimioterapia previa. El puntaje es de 0-4 puntos para cada factor pronóstico. Los puntajes individuales se suman para obtener un puntaje final.
Score: 0-4 puntos: Bajo Riesgo. 5-7 puntos: Riesgo Medio >= 8 puntos: Alto Riesgo.

RECORDAR Las pacientes serán seguidas en el Consultorio de Cuidados Intensivos. Frente al diagnóstico de ETG Maligna:
o Evaluar el Grado de Riesgo.
o Derivar al Servicio de Oncología para seguimiento conjunto de la paciente.