ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

PROTOCOLO SERVICIO DE OBSTETRICIA HTAL. CHURRUCA-VISCA AÑO 2010

DEFINICIÓN
Solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto.

INCIDENCIA
Se observa aproximadamente en un 10% del total de embarazos, correspondiendo el 20%
de los casos a gestaciones menores de 37 semanas.

ETIOPATOGENIA
La etiología es desconocida en la mayoría de los casos. Se han identificado que los factores predisponentes más frecuentes son:
- Infecciones cervicovaginales
- Alteración de las propiedades físicas de las membranas
- Tensión excesiva de las membranas ovulares (polihidramnios, embarazo gemelar)
- Hábito de fumar
- Incompetencia ístmico-cervical
- Traumatismos
- Cerclaje
- DIU
- Hemorragia genital de la 2da mitad del embarazo
- Deficiencias nutricionales (acido ascórbico, zinc, cobre)
- Antecedente de parto pretermino

DIAGNOSTICO
 Interrogatorio (IMPORTANTE)
 Hidrorrea amniótica por genitales en forma espontánea
 Disminución de la AU (comparada con mediciones anteriores)
 Especuloscopía: salida de LA por el orificio cervical externo en forma espontanea o con el rechazo de la presentación (maniobra de Tarnier).
 Cristalización en hojas de helecho del LA tomado del fondo de saco vaginal posterior.
 Ecografía: disminución importante del volumen de LA
Sospechar ante un oligoamnios con antecedentes de pérdida de LA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Leucorrea
- Incontinencia de orina
- Eliminación tapón mucoso

COMPLICACIONES FETALES – NEONATALES
- Prematurez. Sindrome de dificultad respiratoria (embarazos menores de 34 semanas).
- Infección neonatal -Neumonía; Bronconeumonía; Meningitis; Sepsis-. Los gérmenes mas frecuentes observados en el recien nacido son: E. Coli; Klebsiella y Estreptococo grupo B
- Asfixia perinatal por: Infección materna y/o fetal; Distocias de presentación; Desprendimiento de placenta normoinserta; Compresión del cordón secundaria al oligoamnios
- Hiploplasia pulmonar: Complicación propia de embarazos < 25 semanas de edad gestacional, que cursan con oligoamnios severo de larga evolución.
- Deformaciones fetales:
Síndrome de Potter: Hipoplasia pulmonar; Facies típicas; Posiciones aberrantes de manos y pies; Piernas curvadas; Luxación de cadera; Pie equino – varo

COMPLICACIONES MATERNAS-OVULARES
 Corioamnionitis: el diagnóstico se realiza cuando existen dos o más de dos de estos criterios:
Fiebre > 38 grados
Taquicardia materna
Leucocitosis > 15000/mm
Taquicardia fetal
Contracciones uterinas
LA purulento o fétido
Gérmenes implicados en la coriamnionitis: Micoplasma, Ureaplasma, Enterococo, Gardnerela Vaginalis, Bacteroides, E. Coli y Estreptococo grupo B
Criterios de laboratorio que permiten realizar diagnósticode coriamnionitis:
PCR >2 y Leucocitosis > 15000/mm
 Procidencia de cordón
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
 Infección puerperal

CONDUCTA
Internación
Reposo
Apósitos estériles
Evitar tactos vaginales
Control TA, FCM y temperatura axilar cada 6 horas


ENTRE LAS 24 Y 34 SEMANAS
o Conducta expectante
o Información a la paciente y su pareja sobre morbimortalidad fetoneonatal y morbilidad materna.
o Maduracion pulmonar fetal (12 mg de Betametasona cada 24 hs 2 dosis)
o Actualización del control 2
o Recuento leucocitario (con fórmula) 3 veces por semana
o Proteína C reactiva cada 72 hs
o Muestra para rastreo de Estreptococo grupo B cada 7 días
o Muestra para cultivos cervicales y de fondo de saco vaginal cada 7 días
o Detección de signos de infección ovular y otras causas que justifiquen interrumpir la gestación.
o Observación de la unidad feto materna:
 Control de MAF luego de la semana 26
 Control cardiográfico fetal diario (para descartar desaceleraciones graves)
 CASA diario luego de la semana 30
 Ecografía al ingreso y luego la periodicidad dependerá de cada caso en particular
 Doppler cada 7 días a partir de las 26 semanas

o Antibioticoterapia:
• Ampicilina 2 gr EV y luego 1 gr c/ 6 hs. por 48 hs. Con buen estado clínico obstétrico continuar por vía oral cada 6 hs. hasta completar siete días de tratamiento.
• Azitromicina 500 mg vía oral/día por tres días.
• Considerar casos de pacientes alérgicas.
• Ante cultivos positivos se debe realizar tratamiento según antibiograma.

o Uteroinhibición: es de utilidad a fin de poder completar el plan de maduración pulmonar fetal.

MENOS DE 24 SEMANAS
 Conducta expectante
 Evaluación ecográfica para certificar edad gestacional y descartar malformaciones congénitas.
 Muestra para cultivos endocervicales y para Estreptococo grupo B cada 7 días.
 Información a la paciente y su pareja sobre morbimortalidad fetoneonatal y morbilidad materna.
 Antibioticoterapia (idem anterior)

MAS DE 34 SEMANAS
 Cultivos
 Antibioticoterapia (protocolo profilaxis streptococo B hemolitico)
La conducta obstétrica debe estar orientada a la finalización de la gestación posterior a la cobertura antibiótica de 24 hs. independientemente de la paridad y madurez cervical.

Trabajos randomizados demuestran que:
- existe una relación directa entre período de latencia e infección ovular.
- el manejo conservador aumenta el riesgo de amnionitis (del 2 al 16%), la hospitalización materna (de 2,6 a 5,2 días), y se asocia con menor pH de cordón (de 7,35 a 7,25), sin mejorar los resultados por prematurez. (Recomendación I).
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de antibióticos con criterio profiláctico de infección materna, aunque sí para la prevención de sepsis neonatal temprana por infección a estreptococo beta hemolítico.


CONDUCTA ACTIVA EN:
1- Coriamnionitis
2- Muerte fetal
3- Trabajo de parto
4- Oligoamnios severo o anhidramnios (conduce en 5 o 6 días a insuficiencia pulmonar por hipoplasia)
5- Madurez pulmonar comprobada
6- RPM en EG ≥ 34 semanas.
7- Desprendimiento placentario.
8- Alteración de la vitalidad fetal.
9- Prolapso de cordón umbilical.

Tratamiento en caso de coriamnionitis:
 Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hs
 Gentamicina 80 mg EV c/ 8 hs (1 mg/kg/día)
Si se realiza cesárea abdominal agregar en el postoperatorio (cubrir anaerobios)
 Clindamicina 600 mg EV c/ 6 hs ó Metronidazol 500 mg EV c/8 hs
Tener en cuenta el antibiograma
Gestaciones iguales o < 37 semanas: tomar muestra para cultivo de membranas, cordón y placenta

CERCLAJE: - embarazos > a las 34 semanas: retiro del cerclaje y valorar la vía de interrupción del embarazo. - embarazos < a las 34 semanas: la conducta es controversial
No hay diferencia significativa entre el grupo con retiro de cerclaje vs el grupo al que se mantuvo in situ. (periodo de latencia, EG al momento del parto, incidencia de corioamnionitis y morbimortalidad neonatal.


LA VIA DE FINALIZACION SE REALIZARA DE ACUERDO A LAS NORMAS DE MANEJO HABITUALES (Recomendación I).

PUERPERIO - embarazos < a las 34 semanas: se completara el plan antibiótico, y se realizara recuento de GB, según criterio medico y antes del alta. - embarazos > a las 34 semanas la continuidad de la antibioticoterapia se evaluará según parámetros clínicos.




Consultas:
1- Direccion Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud 2002
2- Consenso Fasgo RPM 2002
3- Guia RPM Hosp. Mat. Inf. Ramón R. Sardá
4- Novedades del CLAP
5- Revista AMA