martes, 24 de agosto de 2010

GUIA DE ABUSO SEXUAL

ABUSO SEXUAL
SERVICIO DE GUARDIA DE TOCOGINECOLOGIA
HOSPITAL CHURRUCA-VISCA
FECHA ……………………………………HORA …………………………………
NOMBRE Y APELLIDO …………………………………………………………………………….
O.S……………………………………Edad …………………………………
Domicilio……………………………………………………………………………………………
Tel.……………………………………………………………………………………………Escolaridad……………………………………………………………………………………Grupo Familiar conviviente
N. Y A. DEL ACOMPAÑANTE…………………………………………….. ……………………...
Edad ……………… Vinculo …………………………..………………………….
Doc. Ident.……………………………..
Domicilio
Tel. ………………………………………
PROFESIONALES INTERVINIENTES…………………………………………………………………
Nº de Matrículas ……………….
RELATO DEL ACOMPAÑANTE
RELATO DE LA MENOR
DATOS DEL SUPUESTO AGRESOR
Edad ………
Vínculo con la menor ……………………………
¿Convive? ………………
FORMA DE LLEGADA A LA CONSULTA:
Demanda espontánea……………………………………………………………………..
Demanda espontanea de la familia ……………………………………………………..
Justicia: Tribunal ………………………………Causa Nº………………………………
Derivación de la Escuela …………………………
Otro profesional…………………………
Otras ……………………………………………………………………………………………….

MOTIVO DE LA SOSPECHA DE ASI: (marcar lo que corresponda)
• Relato del/la niño/a.
• Sospecha de un tercero de situación de ASI.
• Niña/o con sintomatología no específica y/o indicadores psicológicos de ASI.

TIEMPO TRANSCURRIDO del último episodio:
menos de 72 hs……………….. más de 72 hs ……………………..
¿Desde cuándo ocurren situaciones de ASI?……………………………………………..

ANTECEDENTES: Clínicos…………………………………………………………………………………..
Quirúrgicos: ……………………… …………………………………………………….
Ginecológicos: Menarca ………… RM …………
FUM ……………… Inicio Relaciones Sexuales (edad) ………………
Método anticonceptivo…………. …………………………….
SIGNOS Y SÍNTOMAS EMOCIONALES (¿Cómo se presenta el/la niño/a?)
EXAMEN FÍSICO GENERAL
(eritemas, abrasiones, equimosis, hematomas, marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DESCRIPCION DE ROPA INTERIOR U OTROS ELEMENTOS DE PRUEBA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

EXAMEN GINECOLÓGICO
PERINÉ: (normal ó anormal, describir lesiones) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LABIOS MAYORES: (normal ó anormal, describir lesiones) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LABIOS MENORES: (normal ó anormal, describir lesiones) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CLÍTORIS: (normal ó anormal, describir lesiones) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
URETRA: (normal ó anormal, describir lesiones) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
HIMEN: (Características del himen- Diámetro del orificio himeneal)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
HORQUILLA: (normal ó anormal, describir lesiones) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VAGINA: (Secreción vaginal) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ZONA PERINEAL: (normal ó anormal, describir lesiones)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ESFÍNTER ANAL: (normal ó anormal, describir lesiones)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OTRAS LESIONES ……………..............................................................................................................................................................................................................................................................

SE SOLICITA (marcar lo que corresponde)
1- Serología HIV
2- Serología VDRL
3- Hepatitis B (IgM e IgG antiHBc)
4- Hepatitis C (Ig G antiHCV).
5- Hemograma
6- Hepatograma
7- Urocultivo
8- Subunidad B-HCG (post menarca)
9- Hisopado vaginal para extendido en fresco sobre portaobjeto.
10- Hisopado vaginal en medio de Stuart para cultivo de flujo vaginal.
11- Hisopado vaginal con hisopo y medio especial para Chlamydia trachomati.
12- Hisopado vaginal / hisopo estéril (secado - frasco estéril rotulado - conservación entre -20 y -70º C - búsqueda de espermatozoides - determinación ADN)
13- Hisopado endocervical (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis)
14- Muestra de secreciones anales
15- Muestra de secreciones uretrales
16- Muestra de secreciones cavidad oral
17- Muestra de manchas orgánicas: especificar ( raspado o hisopado - hisopo estéril embebido en solución fisiológica – secado - frasco estéril rotulado - conservación entre -20 y -70º C).

CATEGORIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS (marcar lo que corresponde)
• Clase 1: Examen normal. Sin signos físicos de AS.
• Clase 2: Hallazgos inespecíficos de AS (abuso posible o baja sospecha).
• Clase 3: Hallazgos específicos de AS (abuso probable o alta sospecha).
• Clase 4: Hallazgos de certeza de AS (evidencias definitivas de AS).

TRATAMIENTO:
1- Tratamiento médico:----
2- Tratamiento quirúrgico: (se adjunta parte quirúrgico)

PROFILAXIS
1- ATB ETS

- Ceftriaxona 250 mg. IM ó Penicilina Benzatinica 2.400.000 U IM
- Azitromicina 1g (comp. 500 mg) ó 20 mg/Kg dosis única
- Metronidazol 2 g (comp. 500 mg) ó 30 mg/Kg dosis única
- Tratamiento antirretroviral
2- TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL : ideal hasta 72 h
Penetración vaginal y anal: tratamiento ampliado.
Penetración oral con eyaculación: tratamiento básico.
Laceraciones y heridas/Mas de un agresor: tratamiento ampliado

Tratamiento básico: 2 INTR
3TC Complex 1 comp. cada 12 h -con el desayuno y con la cena- (AZT 300 mg + 3TC 150 mg)
Tratamiento ampliado: 2 INTR + 1 INNTR o 1 IP
3 TC Complex 1 comp. Cada 12 h + 3 caps. de EFV por la noche antes de acostarse
Duración del tratamiento: 4 semanas.

Efavirenz (EFV): 600 mg en una sola toma por la noche, antes de acostarse (caps. 200 mg).
Según peso:
10-15 kg: 200 mg
15-20 kg: 250 mg
20-25 kg: 300 mg
25-32,5 kg: 400 mg
EFV: rush o síntomas de SNC (insomnio, falta de concentración, etc.), se debe rotar a NFV.
AZT: si se presenta anemia, se debe reemplazar por estavudina (d4T).
3TC: no tiene toxicidad o ésta es mínima.

3- ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA: Segurite ® 2 comp ó Segurite UD ® 1 comp
4- PROFILAXIS ANTIHEPATITIS: (suero y vacuna en caso de no estar actualizada)
5- VACUNA ANTITETANICA (en caso de no estar actualizada)
RESULTADO DE LAS MUESTRAS
SEGUIMIENTO
A las 2 y las 4 semanas:
• Hemograma.
• Pruebas de función hepática y renal.
• VDRL.
• Test de embarazo.
A las 6 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHB.
A las 12 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHB.
• Serología VHC.
A las 24 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHC.


GUIA SITUACIÓN DE ABUSO SEXUAL
PACIENTE EMBARAZADA (ANEXO GUIA AS)
SERVICIO DE GUARDIA DE TOCOGINECOLOGIA
HOSPITAL CHURRUCA-VISCA

1- Tratamiento de lesiones corporales y/o genitales, si las hubiera
2- Solicitar serología y toma de muestras
3- Vacuna antitetánica
4- Antibioticoterapia preventiva para ETS:
Ceftriazona 250 mg única dosis
Azitromicina 1 gr v.o. única dosis
Metronidazol 2 gr dosis única

Ante el diagnostico de Sífilis
o Embarazo < 36 semanas y sin APP: Penicilina G Benzatinica 2.400.000 U IM/semana por 2 semanas
o Embarazo > 36 semanas o APP: internación de la paciente y administración de Penicilina G sódica 1.500.000 U EV c/4hs durante 14 dias
5- Tratamiento preventivo de HIV: se trata en forma conjunta con Infectología, con AZT, como única medicación, 600 mg/día repartidos en 2 ó 3 tomas.
El tratamiento debe instituirse lo antes posible después del contacto, pero siempre después de las 14 semanas de gestación. Se realiza durante 30 días y luego se continua con seguimiento por test para detección de posible seropositividad.
A los 15 días de tratamiento realizar hemograma y hepatograma para evaluación de la toxicidad de la droga
6- SEGUIMIENTO
A las 2 y las 4 semanas:
• Hemograma.
• Pruebas de función hepática y renal.
• VDRL.
A las 6 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHB.
A las 12 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHB.
• Serología VHC.
A las 24 semanas:
• Serología VIH.
• Serología VHC.


CLASIFICACIÓN DE LOS HALLAZGOS:

Hallazgos anogenitales en niñas/os /adolescentes/incapaces, con sospecha de abuso sexual (Tomado de la clasificación realizada por Muram en 1988 con algunas modificaciones, de acuerdo con la clasificación de Adams de 1997)
Recordar que la ausencia de signos físicos no invalida la posibilidad de A.S. ó violación

Categoría o Clase 1: Sin datos de AS
Examen genital normal.

Categoría o Clase 2: Hallazgos inespecíficos de AS (Abuso posible). Signos físicos que podrían estar causados por Abuso Sexual o por otra causa: vulvitis, lesiones por rascado, aumento de la vascularización del introito vaginal, fisuras en la piel o abrasiones en la horquilla vulvar, coalescencia de labios menores, presencia de secreción o flujo vaginal, presencia de condilomas en niña menor de dos años. En la zona anal: presencia de hiperpigmentación o eritema perianal, apéndices cutáneos perianales, disminución de los pliegues
perianales, congestión venosa, fisuras anales, dilatación anal con materia fecal
en la ampolla rectal.

Categoría o Clase 3: Hallazgos específicos de AS (Abuso probable)

Presencia de uno o más signos sugestivos de AS: desgarros recientes o cicatrizales del himen, aumento del diámetro del orificio himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes u otros signos traumáticos como laceraciones o equimosis en la vulva, presencia de gérmenes de transmisión sexual, condilomas en niñas/os mayores de dos años. En la zona anal: desgarros superficiales o profundos, cicatrices o tunelización, laxitud del esfínter anal, presencia de condilomas o de otros gérmenes de transmisión sexual, dilatación anal mayor a 20 mm sin materia fecal en la ampolla rectal.

Categoría o Clase 4: Hallazgos de certeza de AS (Evidencia definitiva de AS)
Presencia de espermatozoides o líquido seminal en el cuerpo de la niña o adolescente. Embarazo (por coito no consensuado)
Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo penetrante, tal como la laceración del himen hasta la base o “hendidura completa”.
Cultivos positivos para Neisseria gonorrhoeae, serología positiva para sífilis o para HIV (descartada la transmisión vertical).
Abuso con testigos o la existencia de fotografías o videos que prueben el AS.
Confesión del supuesto agresor de los hechos que describe.

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