PROTOCOLOS DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA HIPERTENSION ARTERIAL, APP Y TOXOPLASMOSIS

HIPERTENSION ARTERIAL
SERVICIO DE OBSTETRICIA CHURRUCA-VISCA AÑO 2010

DEFINICION
TA = ó > a 140/90, en dos oportunidades, separados, al menos, por una hora entre cada control.
Recomendaciones para una correcta toma de la TA: posición sentada o en decúbito lateral izquierdo; medición en ambos brazos; y evitar las circunstancias que la elevan.
EPIDEMIOLOGIA
Población de riesgo:
o Edad < 21 o > 35
o Primíparas
o Antecedentes familiares
o Embarazo gemelar
o Embarazo molar (antes de las 20 semanas)
o Obesidad
o DBT
o HTA previa
o S. Antifosfolipídico (suele ocurrir entre las 20 y 25 semanas)
o Antecedente de preeclampsia o eclampsia
o Enf. Renal crónica
o Enf. Autoinmunes
o Cambio de pareja
o Isoinmunización RH
o Nivel socioeconómico bajo

CLASIFICACIÓN
• HTA GESTACIONAL o INDUCIDA POR EL EMBARAZO: se descubre por primera vez luego de las 20 semanas de gestación y resuelve antes de las 12 semanas postparto. Es la forma más frecuente y de mejor pronóstico si no se complica con proteinuria.
• HTA CRONICA o PREEXISTENTE: es aquella diagnosticada previa al embarazo o durante las primeras 20 semanas (excepto embarazo molar) o que no resuelve luego de las 12 semanas postparto. Suele ser de buen pronóstico si no se complica con proteinuria.
• PREECLAMPSIA: desorden multisistémico asociado a proteinuria, suele presentarse luego de las 20 semanas. De mal pronóstico fetal (RCIU) y materno (eclampsia).
• PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA: proteinuria en una HTA crónica. Es de peor pronóstico; principalmente en pacientes con HTA de larga data, lesión renal o cardiovascular.
Debemos pensar en una Preeclampsia sobreimpuesta cuando:
- aparece proteinuria en una paciente con HTA crónica sin proteinuria previa;
- hay aumento brusco de la proteinuria en pacientes con HTA y proteinuria previa;
- hay un aumento brusco de la TA en pacientes con HTA bien controlada;
- hay un aumento de las transaminasas o trombocitopenia.
• ECLAMPSIA: convulsiones repentinas tónico-clónicas (no atribuidas a otras causas). La TA suele estar elevada, pero puede ser normal; se asocia generalmente con preeclampsia. El 50% ocurre durante el embarazo, el 30% en el parto y el 20% en el puerperio.

DEFINICIONES UTILES
• EMERGENCIA HIPERTENSIVA: aumento brusco de la TA, con daño de órgano blanco, con síntomas tales como cefaleas, diplopía, escotomas, visión borrosa, vómitos, epigastralgia, etc. (signos de eclampsismo).
• SINDROME HELLP: hemólisis (microangiopática-anemia severa-hiperbilirrubinemia), enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia (< 150.000 - trastornos de la coagulación).

DIAGNÓSTICO
La proteinuria se define como la excreción de 300 mg (0,3 gr) o más de proteínas en orina de 24 hs; ó ++ (2 cruces) o más por tiras reactivas en una muestra de orina al azar (descartar falsos negativos, considerar excreción intermitente). Puede ser leve < a 2 gr/24 hs, ó severa > a 2 gr/24 hs.

El ácido úrico se altera en forma precoz, indica lesión tubular y luego glomerular.
Si es > 4,5: mayor gravedad, si es >7: alto riesgo de muerte intraútero.

La hemoconcentración es un signo precoz de agravamiento de la enfermedad.

Frente al diagnóstico de Preeclampsia debemos evaluar si esta es Leve o Severa.
Criterios de Preeclampsia Severa:
• TA 160/110 o más.
• Proteinuria = o > a 3 gr/24 hs.
• Creatininemia = o > a 1,2 mg% en pacientes con valores normales previos; deterioro de la función renal con oliguria (<400 ml/24 hs).
• Plaquetas < de 100.000 y/o signos de hemólisis, anemia microangiopática con LDH elevada (> 600).
• Transaminasas elevadas.
• Cefaleas, trastornos visuales, epigastralgia.
• Convulsiones (eclampsia)
• El 50 % de la Preeclampsia se asocian con RCIU, DPNI y parto pretérmino


MANEJO NO FARMACOLÓGICO
- DIETA: debe ser normosódica y normoproteíca.
- REPOSO: en decúbito lateral izquierdo, mejora la reabsorción de edemas y aumenta el flujo placentario.

MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS LEVES
HTA inducida por el embarazo Y Preeclampsia leve
Objetivo: Prevenir complicaciones; reducir la morbi-mortalidad materna y perinatal;lograr la maduración pulmonar fetal.
Vía oral
Indicaciones:
 TAS = o > a 140 mmHg y < a 160 mmHg.
 TAD = o > a 90 mmHg y < a 110 mmHg.
Drogas recomendadas para el manejo oral ambulatorio
1 Alfa Metildopa Aldomet ® comp. 250 y 500 mg
500 a 2.000 mg/día en 2 a 4 dosis (no se contraindica una dosis máxima de 3.000 mg)Agonista alfa adrenérgico central.
2 Labetalol Biascor ® comp. 200 mg
200 a 1.200 (2400) mg/día en 2 a 4 dosis
Bloqueante no selectivo.
3 Atenolol Atenolol ® Plenacor ® comp. 25, 50 y 100 mg
50 a 200 mg/día en 1 a 2 dosis Bloqueante cardioselectivo. Altera el monitoreo fetal. Acción hiperglucemiante
4 Nifedipina 10 mg repetir cada 30 min (max 40mg) NO dar SL Bloqueante cálcico

- Control diario de TA, reposo, dieta normosódica normoproteica, medicación VO,
pautas de alarma y derivación a consultorios de Cuidados intensivos
- Laboratorio (función renal, hepática y hematológica, proteinuria de 24 horas)
- Ecografía obstétrica cada 2-3 semanas (evaluar biometría fetal y LA)
- Flujometría doppler a partir de las 28 semanas.
- Monitoreo fetal a partir de las 32 semanas, semanal.
- IC cardiología, nefrología y oftalmología según el caso.

MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GRAVES
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Objetivo: Reducir la morbi-mortalidad perinatal; el manejo obstetrico radica en lograr un balance entre la seguridad materna y la supervivencia fetal intra y extrauterina.

 TA = o > a 160/110 mmHg.
 Fracaso del tratamiento farmacológico.
 Imposibilidad de cumplimentar estudios y/o tratamiento.
 Pacientes sintomáticas.
 RCIU. Oligoamnios.
 Signos de sufrimiento fetal. Doppler alterado.
 Laboratorio alterado.
 Eclampsia
 Sme HELLP
 Proteinuria mayor >2 gr.

MANEJO DURANTE LA INTERNACION
 Control de peso y diuresis diaria. Control de edemas.
 Control estricto de TA
 Maduración pulmonar en embarazos menores a las 34 semanas
 Laboratorio: hemograma c/ plaquetas; función renal; hepatograma; LDH; Prot. 24 hs
 Monitoreo fetal diario
 Ecografía obstétrica (biometría fetal y LA). Se repite cada 2 o 3 semanas según el caso
 Flujometría doppler a partir de las 26 semanas. Se repite según el caso.
 Evaluación por Servicio de Nefrología en casos de función renal alterada.
 Evaluación por Servicio de Hematología en caso de plaquetopenia o alt. coagulograma.
 Evaluación por Servicio de Cardiología en casos de HTA previa y como prequirúrgico.
 Evaluación por Servicio de Oftalmología en casos de HTA previa o síntomas visuales.
 Medicación vía oral o vía endovenosa según gravedad.

Vía endovenosa
Indicaciones:
 TA = o > a 170/110
No se debe bajar la TA en forma brusca.
Se considera respuesta positiva: disminución de 30 mmHg en TAS y 20 mmHg en TAD.
Si hay signos de eclampsismo: Sulfato de magnesio EV
Droga Dosis y forma de administración
1 Labetalol Biascor ® (ampollas de 4 ml que contienen 20 mg de droga) 20 mg (1 ampolla) EV lento diluido a pasar en 2 minutos. Control de TA a los 5-10 minutos. Se puede duplicar la dosis (40 mg) a intervalos de 15´ hasta lograr alcanzar la TA deseada o hasta un total de 300 mg.
Otra forma de administración: infusión continua lenta: 10 ampollas (200 mg) en 160 ml de SF (1mg/ml), pasar en bomba de infusión ó micro goteo a razón de 2 ml/min.
Contraindicaciones: asma, IC, bradicardias severas, bloqueos.
2 Clonidina Catapresan ® (ampollas de 1 ml que contienen 0,150 mg) 0,15 mg (1 ampolla) en bolo lento, diluido y luego 0,75 mg (5 ampollas) en 500 cc de solución dextrosada al 5% a 7 gotas/min o 21 microgotas
Agonista de los receptores centrales presináptico
Pico de acción entre 1 y 3 hs. Produce sedación
Efecto rebote al suspenderlo en forma brusca
3 Nifedipina
4 Hidralazina Hydrapres ® (ampollas de 20 mg)5 mg IV. Continuar con 5 a 10 mg IV cada 15-20 min hasta una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.

PREVENCIÓN DE CONVULSIONES
La droga de elección es el SULFATO DE MAGNESIO: (SO4 Mg)
Bloqueante colinérgico a nivel de la placa neuromuscular, estabilizante de membranas.
No produce depresión del SNC en la madre ni en el feto.
Presentación:
-ampollas al 25% 5 ml (cada ampolla: 1,25 gr. de SO4 Mg)
-ampollas al 25 % 10 ml (cada ampolla: 2,50 gr. de SO4 Mg)
-ampollas al 10 % 1 ml (cada ampolla: 1 gr. de SO4 Mg)
Dosis de carga: 4 gr diluido en 10cc Dx 5% EV en bolo a pasar en 4 minutos
Dosis de mantenimiento: 24 gr diluido en Dx al 5% 500cc a pasar en 24 horas (1gr/hora)
Durante la administración del mismo se debe controlar FR, FC, reflejo patelar, diuresis (con stu) y LF cada hora.
En caso de intoxicación administrar gluconato de Ca++ 1gr/ IV.
SINDROME HELLP
- estabilizar a la paciente: PHP y sonda transuretral, control TA, prevenir convulsiones
- El sangrado quirúrgico ocurre con recuento de plaquetas <50.000/mm3, y el sangrado en el parto vaginal se produce con recuentos < 10.000/mm3. La transfusión de plaquetas aporta un beneficio transitorio debido al rápido consumo, por lo tanto se deben dar al comienzo de la actividad obstétrica, durante e inmediatamente después. Cada unidad de plaquetas eleva el recuento en 10.000/mm3 . Puede producir inmunización RH.
- Manejo interdisciplinario con Servicio de UTI.

ECLAMPSIA
- protección contra traumatismos, mordedura de lengua y broncoaspiración
- vía aérea permeable: cánula de Mayo, aspirar faringe.
- mejorar la hipoxia y la acidosis: colocar PHP, Oxigeno
- sonda transuretral. Extraer orina para proteinuria
- extraer muestra para laboratorio, coagulograma de urgencia
- control de las convulsiones: Sulfato de magnesio, dosis de carga y de mantenimiento.
- control de la HTA, si la tiene.
 Estabilización materna antes de la finalización del embarazo.
 La terminación del embarazo es el único tratamiento curativo.
 Descartar coagulopatía antes de la cesárea.
 Ecografía / TAC de abdomen y/o cerebro, en caso de sospecha clínica.

INDICACIONES PARA LA FINALIZACION DEL EMBARAZO
 A las 40 semanas
 PE Severa: con embarazo > 34 semanas.
 PE Severa con feto < 34 semanas, en los casos que fracase el tratamiento médico o haya deterioro progresivo del estado materno (HTA severa, crisis hipertensiva recurrente, CID, HELLP, hematoma subcapsular hepático, DPPNI,etc.).
 El manejo conservador en los cuadros de PE Severa por debajo de las 28 semanas de gestación generalmente fracasa, y se asocia a una significativa morbilidad materna (DPPNI, alteraciones de la coagulación, eclampsia, insuficiencia renal, etc..), asi como a una muy alta mortalidad perinatal. El manejo debe ser individualizado.
 Evidencia de deterioro de la Unidad Feto Placentaria (UFP), independientemente de la edad gestacional, en casos de RCIU, Doppler patológico, CASA diferido no reactivo o CASA con signos de mal pronòstico en embarazos de menos de 32 semanas.
Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmón inmaduro, es conveniente inducir maduración pulmonar e interrumpir a las 48 hs, siempre y cuando la condición fetal lo permita.
VIA DE FINALIZACION
Parto o cesárea, dependiendo de la urgencia y las condiciones obstétricas.
Se recomienda la cesárea electiva en:
• Embrazos < 30 sem sin trabajo de parto y con malas condiciones cervicales.
• RCIU con < 32 sem.

ANALGESIA- ANESTESIA
La anestesia peridural está contraindicada cuando hay coagulopatía y trombocitopenia (recuento de plaquetas < 50000/ mm3)
MANEJO POSTPARTO
 Control estricto de la TA, ingresos y egresos.
 Control de diuresis.
 Evitar el aumento del fluido extracelular, por el riesgo de EAP y de exacerbación de la HTA.
 Debe mantenerse el tratamiento antihipertensivo si la TAS es = o > a 155 mmHG y/o si la TAD es = o > a 105 mmHg. Evaluar cada caso en particular.
 Si la TA es normal por 24 hs, se discontinua el tratamiento.
 Las alteraciones hepáticas y hematológicas resuelven por lo general al 4º día, el resto puede durar varias semanas.


AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Servicio de Obstetricia Complejo Médico Churruca-Visca 2010

DEFINICIÓN Contracciones uterinas entre las 22 y 36,6 semanas, con una frecuencia de 1/10 minutos de 30 segundos de duración palpatoria que se mantienen durante un lapso de 60minutos, con borramiento del cérvix del 50% o menos y con una dilatación < 3cm.
FACTORES DE RIESGO
l Bajo nivel socioeconómico
- Madre < 18 ó > 40 años
- Violencia familiar-Abusodoméstico
Abuso de sustancias-Adicciones
Bajo BMI pregestacional- Baja ganancia
Antecedentes de feto muerto, aborto tardío, parto pretérmino
- Embarazo múltiple múltiple
- Anomalías uterinas - Traumatismos-Cirugía abdominal en el embarazo - Infecciones: ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis Ecografía entre 16 – 19 sem con long. cervical < 2.5cm
DIAGNÓSTICO Anamnesis (EG; antecedentes) Especuloscopía Tactovaginal Control dinámica uterina
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
- paciente con signos y/ o síntomas de APP
-Pacientes con sintomatología dudosa, deben reevaluarse a las 2 hs. si presenta persistencia de dichos síntomas se interna
-Si no se constatan signos y/o síntomas después de la reevaluación, continúa seguimiento ambulatorio, dando pautas de alarma.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Al ingreso:

 Hemograma (con fórmula); VSG y glucemia.
 Control 2 ó Control 3 de laboratorio si es necesaria su actualización
 Sedimento urinario / urocultivo
 Cultivo endocervical y vaginal
 Ecografía obstétrica, con medición de la longitud funcional del cuello uterino.

MANEJO DURANTE LA INTERNACIÓN
Reposo Uteroinhibición
Control de la dinámica uterina y FCF.
Control de la FCM y TA
Control de glucemia según protocolo en pacientes diabéticas y control en ayunas en las no diabéticas Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos. Prevenir sobrecargas.
Uteroinhibición
 Betamiméticos:
-Isoxurina: (Duvadilan® o Uterine®) E.V: Comenzar con 10 ampollas (100 mg.) diluidas en 500ccde Dx al 5%a 10 gotas/min.
Si no se logra la uteroinhibición se aumenta el goteo a 20gotas/min.
(Si no hay buena respuesta se pasa al siguiente uteroinhibidor).
Una vez lograda la uteroinhibición, se continuará por 24 horas y luego pasará a vía oral.
-Ritrodine: (Ritopar®) E.V: Comenzar con 2 (100 mg) a 5 ampollas (250 mg) diluidas e n 500cc de Dx al 5% a 10 gotas/min
 Inhibidores de síntesis de Pg:
-Indometacina (IM75®): 50 a 100 mg. (Supositorios) cada 12 hs. Máximo durante 48 hs. No utilizar en embarazos > 32 semanas.
-Acido Acetil Salicílico (Aspirina®): 500 mg cada 8 hs. E.V. No mas de 3 ampollas
 Inhibición competitiva de calcio:
-Sulfato de Mg++: dosis de ataque: 4g E.V en bolo, dosis de mantenimiento: 1-2 g /h. Durante su administración controlar: diuresis, FRM, Reflejo patelar y TA
Si hay signos de toxicidad: administrar Gluconato de Ca++ 10 – 20 ml (1 amp) E.V.
 Antagonistas de receptores de la Ocitocina
-Atosiban (Tractocile®): Se administra en 3 pasos:
1.Primero una inyección I.V. en bolo de solución inyectable de 0.9 ml (7.5 mg/ml) durante 1 minuto (envase azul).
2.Seguido inmediatamente por una "infusión de carga de dosis alta" de 300 flg/min. (24 ml/60 min.) durante 3 horas. (envase morado).
3.Seguido de una "infusión de mantenimiento a dosis baja" de 100 flg/min. (8 ml/60 min.) durante un máximo de 45 horas (envase morado).

Contraindicaciones absolutas de uteroinhibición:
Infección ovular
Feto muerto
Malformación fetal incompatible con la vida
SFA (PPOT sangrante, DPNI)
Cardiopatía materna grado III o IV
Edema agudo de pulmón
DBT descompensada

MADURACIÓN PULMONAR FETAL
Embarazos entre 24 y 34 semanas de gestación.
Betametasona 12mg cada 24 hs. Total dos dosis. Se realizará repique según los casos y de acuerdo a lo decidido en forma interdisciplinaria con el Servicio de Neonatología. PACIENTES DE RIESGO: Hidrocortisona 500mg única dosis ( menor retención hídrica)

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
Se otorga alta hospitalaria si la paciente no reinicia con contracciones uterinas y presenta una dilatación < a 3 cm, previa deambulación en sala de internación durante 24 a 48 hs. Se evalúa cada caso y de acuerdo a ello al alta se le indicará tratamiento médico uteroinhibidor o no.
Se realizará control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego cada 15 días hasta las 36 semanas. Luego, igual a población general.



PROTOCOLO TOXOPLASMOSIS
SERVICIO DE OBSTETRICIA DEL COMPLEJO MEDICO CHURRUCA-VISCA AÑO 2010
Introducción
Infección causada por un parásito intracelular, el Toxoplasma Gondi, que conduce a un estado de inmunidad que persiste de por vida. La infección fetal sólo se produce si la gestante adquiere la primoinfección durante el embarazo. En las pacientes inmunocomprometidas una infección crónica puede reactivarse y afectar al feto.
Epidemiologia
Es la zoonosis parasitaria mas frecuente (40-50 % de la población mundial Cuando la madre sufre una seroconversión la afectación fetal no es constante. El tipo de afectación del R.N dependerá del momento en que se produce la infección.
Diagnóstico:
En la mayoría de los casos el cuadro es asintomático. Las manifestaciones más frecuentes son: decaimiento general, adenomegalias, cefaleas, fiebre.
Se solicita dosaje de Ig G e Ig M en la primera consulta para evaluar:
- infección previa,
- no infección o
- probabilidad de infección actual
TIPOS DE AC:
o Ig M: el dosaje se realiza por IFI (inmunofluorescencia indirecta), ELISA (inmunoensayo enzimático), o ISAGA (immunosorbent agglutination assay) Ig M (IFI): Puede ser detectada dentro de las dos primeras semanas de haberse producido la infección, aumentan y luego disminuyen, desapareciendo alrededor de las 16 semanas de contraída la parasitosis.
IgM (Elisa-Isaga): Puede ser detectada dentro de las dos primeras semanas de haberse producido la infección, aumentan y luego disminuyen paulatinamente perdurando durante mas de 1 año. En un 5% de los pacientes puede persistir positiva hasta por tres años, motivo por el cual el diagnóstico de infección activa en la paciente embarazada es en ocasiones difícil. Es útil para el diagnóstico de T.C., porque por su alto peso molecular no pasa la barrera placentaria y algunos fetos la sintetizan cuando están infectados.
Una prueba de Ig M positiva puede reflejar tres de las siguientes situaciones: infección adquirida durante la gestación; infección crónica en la que persiste la Ig M; y un falso positivo.
o Ig G: el dosaje se realiza por Prueba de Sabin y Feldman (Dye test o prueba del colorante, es la reacción patrón pero se realiza solamente en laboratorios especializados), ELISA, IFI y Prueba de aglutinación directa modificada. Aparece una o dos semanas después de la infección, alcanza su pico entre la 6ta. y 8va. semana; los valores decrecen gradualmente a títulos relativamente bajos y persisten de por vida. La Ig G materna puede persistir en el niño hasta un año.
o Ig A: el doseaje se realiza por ISAGA y ELISA. Aparece en sangre alrededor de la 2da. semana del contacto y desaparece antes del año (entre los 3 y 9 meses). Sirve para diagnóstico en el R.N.
o Ig E: el dosaje se realiza por ELISA. Aparecen en sangre alrededor de la 2 da. semana del contacto, y persisten solamente durante 4 semanas.
En la actualidad existen pruebas que confirman la sospecha diagnóstica de infección actual:
 Prueba de afinidad o avidez de la IgG (detección de la IgA e IgE específica para T. gondii) y
 la Reacción de polimerasa en cadena (PCR), esta última utilizada principalmente para diagnóstico de infección fetal.
Prueba de avidez de Ig G:
o La finalidad de esta prueba es ayudar a diferenciar las infecciones adquiridas recientemente de las crónicas. Mide la afinidad (avidez) de la Ig G por su antígeno. Durante la fase inicial de la infección muestra una afinidad baja por su antígeno, pero a medida que transcurre el tiempo aumenta en forma progresiva.
o % de avidez > 30% anticuerpos de alta avidez
o % de avidez 20-30 % anticuerpos de avidez moderada (zona gris)
o Los anticuerpos de baja avidez sugieren infección recientemente adquirida (menos de 4 meses)
o Los anticuerpos de moderada avidez no descartan la infección aguda
o Los anticuerpos de alta avidez pueden excluir una infección primaria (infección con mas de 4 meses de evolución : infección crónica).
Embarazada no inmune: tiene Ig G e Ig M negativa
1- informar para prevención:
-consumir agua potable
-evitar contacto con alimentos o agua contaminada por heces de gato
-comer carne vacuna bien cocida ó previamente congelada
-lavar los elementos que fueron usados al manipular carne cruda
-lavar bien frutas y verduras
-tener cuidado en el manipuleo de tierra que puede estar contaminada con heces de gato, usar guantes, luego lavarse bien las manos
-lavarse las manos antes de comer
-no alimentar al gato con comidas crudas y limpiar diariamente con guantes la cubeta de heces del gato
2- solicitar serología trimestral
Embarazada Inmune: presencia de Ig G positiva e Ig M negativa
1- Ausencia de riesgo de transmisión vertical
2- No se realizan nuevas serologías en el actual embarazo
Embarazada con serología de riesgo: con Ig G > 300 UI/ml (Elisa) > 1024 (IFI)
1- Solicitar un nuevo estudio serológico en 15 días
2- Cuantificar IgG
3- IgM por dos técnicas (IFI, ELISA/ISAGA).
4- Recurrir eventualmente a técnicas complementarias (test de Avidez), Ig A, Ig E
5- Correcta anamnesis clínica que permite datar la infección.
En el 20 % de los casos aparecen cifras muy altas de Ig G e Ig M negativa, esto puede corresponder a infección aguda con cepas de baja virulencia que generan escasa respuesta de la Ig M (falso negativo). Si el nuevo dosaje de Ig M es negativo se trata de infección antigua, pero si hay patrones de infección aguda o diagnostico dudoso se recomienda evaluar posibilidad de hacer pruebas de infección aguda.
Embarazada con serología de infección aguda:
a- Ig G negativa Ig M positiva
1- Comenzar con tratamiento (Espiramicina) por el algo riesgo de infección fetal y repetir dosaje de Ig G e Ig M en 15 días
2- Si continúa el dosaje de Ig M positiva y el dosaje de Ig G negativa, se confirma la infección aguda. Puede hacerse una prueba de infección aguda materna si el diagnóstico es confuso.
b- Ig G positiva e Ig M positiva
1- Iniciar tratamiento (Espiramicina), repetir serología en 15 días. Se recomienda realizar pruebas más certeras. Sólo se debe suspender el tratamiento si se demuestra que no hay infección aguda.
Exámenes Complementarios luego del diagnostico
o Ecografía obstétrica: si la infección materna se produjo antes de las 16 semanas de gestación habrá signos en el 60% de los fetos comprometidos. Si la infección materna fue entre las 17 y 23 semanas se encontrarán signos en el 25% de los fetos infectados. Y si la infección materna se produjo después de las 24 semanas, en < del 3% de los fetos.
o Luego de la semana 30 se debe solicitar ecografía mensualmente para evaluar/diagnosticar: dilataciones ventriculares, densidades cerebrales (calcificaciones), ecogenicidad intestinal aumentada, signos de procesos inflamatorios placentarios, hepatomegalia y densidades hepáticas
Tratamiento:
Existen varios esquemas farmacológicos pero no hay unanimidad en cuanto a cuál de ellos es el óptimo.
Se comienza tratamiento cuando:
a- El dosaje de Ig M es positivo.
b- El dosaje de la Prueba de Avidez demuestre un valor < 30%
Esquema farmacológico:
1- Espiramicina: se utiliza en embarazos menores a las 18 semanas de gestación (contraindicado el uso de Pirimetamina). Rovamycine ® comprimidos de 3.000.000 UI que corresponden a 1 gr. Se administra 1 gr cada 8 hs. (con estómago vacío para mayor absorción)
Cumplida la semana 18 de gestación se pasa al siguiente esquema.

2- Pirimetamina + Sulfadiazina + Ácido folìnico: se utiliza en embarazos mayores a las 18 semanas de gestación.
La Pirimetamina: es un inhibidor de la síntesis de ácido folìnico y actúa en forma sinérgica con la Sulfadiazina contra el toxoplasma. Puede producir una depresión gradual y reversible de la médula ósea, con neutropenia, anemia y trombocitopenia. Daraprin ® comprimidos de 25 mg. Se administran 100 mg /día, fraccionado en 2 tomas cada 12 hs., los 2 primeros días. Luego 50 mg /día fraccionado en 2 tomas cada 12 hs.

La Sulfadiazina: Sulfadiazina Vannier® ó Sulfatral® comprimidos de 500 mg Se administran 4 g/día, fraccionado en 4 tomas, cada 6 horas. Puede presentar toxicidad hematológica, hepática, y dermatológica (se ha despcrito necrólisis epidérmica tóxica). Se considera que no hay suficiente evidencia con respecto a su seguridad para el uso prolongado durante el embarazo.

Ácido folínico: Acido folínico Northia®, Fada®, Omega®, Vannier®, comprimidos de 1 y 5 mg. Se adminstran 5 a 20 mg /día. Ó levadura de cerveza 10 mg /día
El tratamiento se realiza durante cuatro semanas y luego se realizan cuatro semanas de tratamiento con Espiramicina. El ciclo se repetirá si aparecen signos ecográficos de compromiso fetal.

En caso de intolerancia a la Sulfadiazina se indicará Clindamicina v.o. 300 mg c / 8 hs
Control de hemograma previo a iniciar el tratamiento y luego 1 vez / semana, realizado por el Servicio de Hematología. Si aparecen signos de anemia y/o neutropenia y/o plaquetopenia se suspende el tratamiento.