lunes, 9 de agosto de 2010

PROTOCOLO HUEVO ANEMBRIONADO, MUERTE EMBRIONARIA PRECOZ Y ABORTO INCOMPLETO

HUEVO ANEMBRIONADO - MUERTE EMBRIONARIA PRECOZ – ABORTO INCOMPLETO
SERVICIO DE OBSTETRICIA COMPLEJO MÉDICO CHURRUCA-VISCA
AÑO 2010
Definición:
 Huevo anembrionado:
Es el hallazgo ecográfico de un saco gestacional íntegro mayor a 20 mm sin estructuras embrionarias en su interior confirmado por una segunda ecografía por lo menos con 7 días de diferencia.
 Muerte embrionaria precoz:
Es el hallazgo ecográfico de un embrión mayor a 6mm de longitud cráneo caudal sin actividad cardiaca evidenciada en 2 ecografías (abdominal o transvaginal) separadas por lo menos por 1 semana. En caso de haberse evidenciado actividad cardiaca previa positiva, basta una sola.
 Aborto Incompleto:
Hemorragia persistente, y/o dilatación cervical y/o dolor, en una mujer con diagnóstico reciente de embarazo, y con historia de expulsión de material. Como así también si expulsó coágulos y por ecografía no se evidencia saco gestacional en el útero y presenta línea endometrial engrosada, coágulos o imágenes compatibles con restos ovulares.
EXAMEN FISICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
• Interrogatorio.
• Examen físico general: estado hemodinámico, signos de infección.
• Examen ginecológico: tamaño uterino, características del cuello y la pelvis.
• Laboratorio: - grupo sanguíneo y factor.
- HB, HTO, GB, serologías.
Manejo y seguimiento
 Manejo expectante:
Control ambulatorio, con pautas de alarma (citar cada 7 días o consultar ante la presencia de hemorragia genital, fiebre, fetidez en las perdidas sanguíneas).

• Ventajas:
o Buena aceptación por parte de la paciente.
o Menor volumen de sangrado.
o Retorno precoz a las actividades diarias, post expulsión.
o Riesgo de infección bajo (2-3%).
• Desventajas:
o Requiere seguimiento ecográfico.
o Mayor índice de consultas por guardia.

 Manejo medicamentoso:

Se realizará en forma ambulatoria o internada, según acuerdo médico – paciente.
En caso de ser ambulatorio, la paciente debe tener acceso a servicios de emergencia y recibir un seguimiento minucioso, por el médico tratante.

• Ventajas:
o Exitoso entre el día 1 y 8 de tratamiento.
o Disminuye el índice de internaciones prolongadas.
o Disminuye el índice de procedimientos quirúrgicos.
o 2-3% de riesgo de infecciones.
• Desventajas:
o Mayor volumen de sangrado.
o Mayor necesidad de analgésicos.
o 25-30% de raspado uterino evacuador no planificados.

Tratamiento con prostaglandinas: Misoprostol (análogo PG E1)
Se recomienda la vía vaginal
Menos de 13 semanas
- 800ug (Máximo 3 dosis)
Internación: c/6 h.
Ambulatorio: c/24hs.
De 13 a 15 semanas
- 400ug c/6h. (2 dosis)
- Si no hay respuesta:
800ug c/12hs (2 dosis)
Total 4 dosis.
De 16 a 20 semanas
- 200ug c/6h. (2 dosis)
- Si no hay respuesta:
400ug c/12hs. (2 dosis)
Hasta 4 dosis.



Contraindicaciones para el uso de prostaglandinas.
o Disfunciones hepáticas severas
o Coagulopatías o tratamiento actual con anticoagulantes.
o Alergia a las prostaglandinas.

 Tratamiento quirúrgico:
• Ventajas:
o Efectividad
o Cese de hemorragia inmediato.
o Riesgo de infección bajo (2-3%).

• Desventajas:
o Mayor riesgo de complicaciones (perforación uterina, bridas, incompetencia itsmico-cervical)
o persistencia de restos ovulares

Manejo de guardia / internación:
El tratamiento se adecuará a la clínica y a la situación psico-socio-económica de la paciente. Evitar internaciones prolongadas.

o Diagnóstico ecográfico confirmado huevo anembrionado o muerte embrionaria precoz < 10 semanas (momento en que se detuvo el embarazo), sin hemorragia genital, se ofrece a la paciente las tres alternativas de tratamiento (anteriormente detallados)
o Diagnóstico ecográfico de huevo anembrionado o muerte embrionaria precoz > 10 semanas se interna.
o En cualquier caso, de NO constatar expulsión de material compatible con restos ovulares a partir de las 24 horas de internación, se procederá a realizar raspado uterino evacuador.
o Diagnóstico ecográfico confirmado de H.A. ó M.E.P. con hemorragia genital y/o canal permeable se interna.
o En embarazos detenidos mayores a 12 semanas (presencia de calota), se internará para realizar la expulsión mediante goteo con ocitócina, asociado o no a prostaglandinas según el esquema descripto. La utilización de opioides y/o anestesia peridural se realizará según disponibilidad y criterio médico.

MEDICACION COMPLEMENTARIA:
PROFILAXIS ANTI D:
Profilaxis Anti-D a todas las mujeres RhD negativas no sensibilizadas que tuvieron un aborto completo o incompleto.
Dado que las intervenciones sobre el útero aumentan la posible hemorragia materno-fetal, se recomienda administrar IgG anti D toda vez que se realice una evacuación quirúrgica del útero de una mujer RhD negativa no sensibilizada.


ANTIBIOTICOTERAPIA:
Debido a que el riesgo de infección es extremadamente bajo no se requiere el uso de antibióticos durante el tratamiento médico. La sospecha ya sea clínica y/o de laboratorio de infección es indicación de tratamiento quirúrgico.

ANTICONCEPCION POST ABORTO:
Se recomienda iniciar la anticoncepción hormonal inmediatamente después del aborto.

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